车墩镇医疗保障互助、救助联动机制实施细则

第一章  总 则

第一条：为稳步提升本镇居民的医疗保障水平，进一步完善我镇城乡大重病医疗互助救助制度，努力实现人人公平享有基本医疗保障待遇，根据市、区医疗保险政策规定并结合我镇实际，特修订本实施细则。

第二条：镇级医疗保障互助是基本医疗保险的补充，居民有自愿参保的权利，参保人发生大重病后通过互济互助方式，获得医疗补偿的互助机制。

第三条：医疗救助是医疗保障的补充，是通过政府拨款和公益募款等多渠道筹资，对患大重病的困难居民，按规定给予相应的医疗补助。

第四条：实施医疗保障互助救助联动机制应遵循以下原则：

（一）坚持政府主导，部门联动，工作措施落实到位。政府相关部门及基层组织应当高度重视，认真履行职责，扎实推进各项工作。

（二）坚持广覆盖，保基本，着力缓解城乡居民因病致贫的困境。要结合上级医疗保障制度实施相应的镇级医疗互助与救助，做到应保尽保，应帮即帮。

（三）坚持逐步推进，不断完善的原则。根据我镇的经济生活发展水平和各方面承受能力的变化，适时改进本实施细则，做到与时俱进，始终与当前形势相统一。

第二章 组织网络

第五条：按照建立“政府领导、部门负责、基层组织参与”的医疗保障互助救助联动机制的要求，成立车墩镇医疗保障互助救助联动机制工作小组，由镇行政副镇长任组长，镇社区事务受理服务中心主任任副组长，镇财政所、经发中心等部门负责人及各居（村）主任为组员，统一领导和开展本镇医疗保障互助救助联动工作。工作小组下设办公室，办公室设在镇社区事务受理服务中心（以下简称：社事中心）。

第六条：社事中心负责统一管理和协调全镇医疗保障互助救助工作，负责对我镇职保、城乡居保、互助帮困、征地养老等实施相应的综合减负、镇大病医疗互助基金保险的医疗报销及医疗救助等工作；财政所、经发中心负责对在实施医疗保障互助救助联动中政府财政支出的监督和审计；居（村）负责参保宣传发动，政策告知到位，协助社事中心做好群众的医疗互助救助工作。政府各职能部门在职责范围内明确分工，既要各司其职，又要密切配合，共同推进医疗保障互助救助工作。

第三章 联动医疗补偿程序

此细则各类补偿或报销方式须按以下相应程序进行。

第七条：基本医疗保险

凡本镇户籍人员均应参加相应的基本医疗保险，就医结束后，该基本医疗保险仍可报销医疗费用的，可至镇社事中心办理相关报销手续。

第八条：市级补充医疗保险

（一）城乡居民大病保险：凡本镇户籍人员参加城乡居民基本医疗保险（简称“城乡居民医保”），患尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗等，在本市基本医疗保险定点医疗机构门急诊和住院所发生的医疗费用，符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，报销方式采用向商业保险机构购买服务的方式实施，城乡居民的大病医疗保险待遇根据市、区相关文件执行。

（二）总工会互助保障计划：凡本镇户籍参加职工基本医疗保险（简称“职保”）或纳入职保的人员，用人单位或个人办理互助保障计划的，参保人在保障期内发生医疗费用，则由总工会按参保项目规定标准给付。

（三）自负医疗费综合减负：凡本镇人员参加职保（含小城镇社会保险转入职保人员与精减退职回乡老职工），在医保年度内当年7月1至次年6月30日，自负医疗费用（不含自费）较高，累计超过本人上年度年收入一定比例（25%-40%）以上的部分，在完成总工会互助保障计划、公务员补助等各类减负后，可申请综合减负。

（四）其他各类保险：凡本镇人员参加其他补充保险（含商业保险）的，参保人发生住院、急诊留观、门诊大病等依据相关规定报销。

第九条：镇大病医疗互助基金保险

（一）参保对象与方式

凡本镇户籍城乡居民医疗保险人员（含在校大学生）及本镇户籍的外省市籍配偶，在当年度的参保期限内完成次年缴费，次年则享受镇大病医疗互助基金保障补偿，由各居（村）委会集中受理居（村）民的参保。

(二)镇大病医疗互助基金保险补偿标准

参加镇大病医疗互助基金保险的人员，在完成基本医疗保险、市级补充医疗保险及其他各类保险的基础上，剩余医疗费用分别扣除自负3000元，自费6000元后，符合自负、自费补偿条件，采用分档累计制方式补偿（家庭共济支付的不纳入补偿范围）。医疗费用仅限于医疗定点医院和长护险机构出具的原始凭证。

1、自负补偿标准

医疗自负费用低于3000元的不予补偿，满3000元以上的，自负差额部分予以补偿，自负差额是指医疗费通过正常报销后的自负部分扣除3000元自负补偿线的剩余部分。

（1）自负差额在15000元以下的补偿40%；（即医疗费自负总额减去自负补偿起补线3000元后，剩余自负部分在15000元以下的按40%进行补偿。）

（2）自负差额在15000元（含）—30000元补偿50%；（即医疗费自负总额减去自负补偿起补线3000元后，剩余自负部分在15000元以下的按40%比例进行补偿；剩余自负部分在15000（含）至30000元以下的按50%进行补偿。）

（3）自负差额在30000（含）以上的补偿60%；（即医疗费自负总额减去自负补偿起补线3000元后，剩余自负部分在15000元以下的按40%比例进行补偿；剩余自负部分在15000（含）至30000元以下的按50%进行补偿；剩余自负部分在30000元（含）以上的按60%进行补偿。）

（4）镇大病互助自负部分补偿年度最高支付限额80000元。

2、自费补偿标准

自费补偿的起付线为6000元，低于6000元的不予补偿，满6000元以上的，自费差额部分予以补偿，自费差额是指医疗费通过正常报销后的自费部分扣除6000元自费补偿线的剩余部分。

（1）自费差额在15000元以下的补偿20%；（即医疗费自费总额减去自费补偿起补线6000元后，剩余自负部分在15000元以下的按20%进行补偿。）

（2）自费差额在15000（含）—30000元的补偿25%；（即医疗费自费总额减去自费补偿起补线6000元后，剩余自费部分在15000元以下的按20%进行补偿；剩余自费部分在15000元（含）至30000元以下的按25%进行补偿。）

（3）自费差额在30000元（含）以上的补偿30%。（即医疗费自费总额减去自费补偿起补线6000元后，剩余自费部分在15000元以下的按20%进行补偿；剩余自费部分在15000元（含）至30000元以下的按25%进行补偿；剩余自费部分在30000元（含）以上的按30%进行补偿。）

（4）镇大病互助自费部分补偿年度最高支付限额60000元。

医疗自负、自费标准以上海市上年度职工月平均工资的一定比例为参考依据，今后标准可视情作适当调整。

受理时间：当年7月1日至次年1月15日，逾期不予补偿（特殊情况除外）。          

（三）筹资方式

镇大病医疗互助基金保险集体补贴部分按个人缴纳部分的1：1匹配，集体补贴由镇财政承担，列入镇财政预算，实行专款专用，每年基金实行年底清算，如有结余的转入下年度预算，如有不足的由镇财政托底；镇大病医疗互助基金保险个人缴费标准的确定，由社事中心报请镇班子会讨论通过后执行，一般每两年调整一次。

第十条：政策性医疗救助

本镇户籍城乡低保、低保边缘家庭、刚性支出困难家庭及民政特殊救济对象，医疗救助按照市、区级文件规定进行救助，由社事中心受理。

第十一条：镇级慈善助医

（一）住院医疗救助

1、受助对象：

（1）除城乡低保、低保边缘家庭、刚性支出困难家庭及民政特殊救济等可享受政策性医疗救助互助的对象之外的本镇户籍享受职保、征地养老、互助帮困患病住院的人员。

（2）新迁入本镇户籍的人员，自户口迁入的次年度起开始享受本住院医疗救助办法。

2、救助范围：医疗费结算范围是医保定点医院开具的住院医疗费用发票（自购或外配药物等所产生费用除外）；医疗费结算的起付标准是医疗费总额扣除基本医疗、大病医疗、补充医疗互助或综合减负及商业医疗等制度性医疗保障之后，再扣除自负15000元，自费15000元以后符合救助的；医疗费用结算时间是指当年度发生的医疗费用（即1月1日-12月31日）。

3、救助标准：

（1）自负部分的补助：

①自负差额在15000元以下的，按30%比例给予补助；（即医疗费自负总额减去自负补偿起补线15000元后，剩余自负部分在15000元以下的按30%进行补偿。）

②自负差额在15000元（含）—50000元的，按40%比例给予补助；（即医疗费自负总额减去自负补偿起补线15000元后，剩余自负部分在15000元以下的按30%比例进行补偿；剩余自负部分在15000元（含）至50000元以下的按40%进行补偿。）

③自负差额在50000元（含）以上的，按50%比例给予补助；（即医疗费自负总额减去自负补偿起补线15000元后，剩余自负部分在15000元以下的按30%比例进行补偿；剩余自负部分在15000元（含）至50000元以下的按40%进行补偿；剩余自负部分在50000元（含）以上的按50%进行补偿。）

④自负部分补偿年度最高支付限额50000元。

（2）自费部分（含分类自负）的补助：

①自费差额在15000元以下的，按15%比例给予补助；（即医疗费自费总额减去自费补偿起补线15000元后，剩余自费部分在15000元以下的按15%进行补偿。）

②自费差额在15000元（含）—50000元的，按20%比例给予补助；（即医疗费自费总额减去自费补偿起补线15000元后，剩余自费部分在15000元以下的按15%比例进行补偿；剩余自费部分在15000元（含）至50000元以下的按20%进行补偿。）

③自费差额在50000元（含）以上的，按25%比例给予补助；（即医疗费自费总额减去自费补偿起补线15000元后，剩余自费部分在15000元以下的按15%比例进行补偿；剩余自费部分在15000元（含）至50000元以下的按20%进行补偿；剩余自费部分在50000元（含）以上的按25%进行补偿。）

④自费部分补偿年度最高支付限额40000元。

4、受理时间：当年7月1日至次年1月15日，逾期不予救助（特殊情况除外）。

（二）节日批量医疗救助

以医疗费为救助标准，每年春节前按照《车墩镇救助帮困实施办法》进行批量救助，符合救助标准的对象携带相关材料至社事中心窗口进行受理。

第四章  附 则

第十二条：因酗酒、车祸、自杀、参与打架斗殴、计划生育、整形及其他不属于基本医疗保险范畴发生的医疗费用不列入医疗互助、救助范围。如有发票存有异议，则须提供相关补充材料。

第十三条：参加当年度基本医疗保险、镇大病医疗互助基金保险等人员，就医时未经社会保障卡结算的，不列入镇大病医疗互助基金保险、镇慈善救助范围。

第十四条：本实施细则自2024年7月1日起实施。原车府（2019）57号关于印发《车墩镇医疗保障互助、救助联动机制实施细则》文件废止。

松江区车墩镇人民政府

                                  2024年6月28日