意  见

松昆府字〔2012〕96号                   

关于参加2013年农村合作

医疗投保的实施意见

各村（居）、企事业单位:

根据《2013年松江区农村合作医疗筹资及补偿实施意见》（沪松卫〔2012〕150号）文件精神，进一步完善我镇农村居民的基本医疗保障体系，促进我镇农村居民享有公平医疗保障，继续为农村居民提供便捷的医疗保障，提升农村合作医疗信息化管理水平，结合我镇实际情况，现就2013年本镇农村合作医疗工作提出如下实施意见：

第一条  农村合作医疗制度

农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方支持，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二条  投保对象

1．凡具有本镇农村户籍的无任何医疗保障的本镇农户（包

括外来婚嫁配偶）实行全户参加。

2．失地镇保人员可自愿参加农村合作医疗门急诊（也可选择参加“镇保”医保门急诊统筹。注明：“镇保”医保门急诊统筹和农村合作医疗门急诊只能选择其一，不能同时参保）。

第三条  收费标准

1．农保个人缴纳基金：2013年个人缴纳基金为320元(其

中50元由区财政给予农村合作医疗补贴）,个人缴纳基金270元,大病互助基金30元，计300元。

2．镇保人员可自愿参加“镇保”医保门急诊统筹或者参加

新型农村合作医疗门急诊。根据相关筹资标准规定，适当调整参加新农合门急诊的个人缴费标准。自2013年起镇保门急诊参合人员的个人缴费标准与参合农民相同。每人缴纳320元，大病基金每人30元/年,计350元；

3．农保人员，男60周岁（1953年1月1日前出生）、女55

周岁（1958年1月1日前出生）合作医疗个人缴纳基金由区、镇财政补贴250元，个人自负70元，大病基金每人30元/年,计100元。

第四条  补偿标准

报销一律凭原始发票。对参加商业保险者的的住院复印件发票，经镇合作医疗站人员对原发票和复印件审核盖章后方可报销。

1．门急诊

（1）门急诊报销比例按应报费用村卫生室80%报销、社区卫生服务中心70%报销、二级医院60%报销、三级医院50%报销；在政策范围内报销500元后（2012年为300元），自负300元，（由2012年实报额调整为可报额），超出自负段以上部分再按政策报销，门急诊每人每年补偿额5000元封顶。

（2）镇保人员的门急诊医药费报销享受上述补偿标准。

2.住院

    （1）住院补偿：社区卫生服务中心比例为80%、二级医院的比例从70%提高到75%、三级医疗机构补偿的比例为50%；住院年封顶额从9万元提高到12万元。

（2）住院报销应出示病历卡、出院小结、出院费用清单到市级定点医院就诊凭逐级转院单。                              

3.区“大病”补偿

参合农民一次住院（含门诊大病），合作医疗报销以后，自负部分10000万元以上，给予75%（原2012年为70%）的补偿；尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、红斑狼疮和重型精神病门诊大病补偿超过5000元门诊封顶线外的部分，按住院补偿政策及区大病减负补偿执行。住院年封顶补偿额为8万元。

     参加新农合门急诊的镇保人员不享受新农合区“大病”补偿待遇。

4.镇设立大病互助基金

（1）投保原则：由政府组织实施，个人自愿参加

（2）投保对象：由原来农保户，扩展到征地养老保险人员及镇保家庭

（3）筹资原则：个人缴纳每人每年30元；集体经济扶持、企事业单位捐赠及政府补贴

（4）补偿原则：补偿项目原则上按照上海市城镇职工医疗费报销范围执行，补偿比例设置起付线，其报销原则在大病报销、社会救助、红十字会报销后自负5000元以上剩余部分，由镇大病互助基金进行补偿，5001—10000元50%，1万—2万60%，2万以上70%。

（5）医疗费用中医疗自费部分，2万以内不予救助，2—3万元报销30%，3—4万元报销40%，4万元以上50%，病人自行提出的超越基本医疗需求者除外。年封顶额5万元。

第五条  报销范围

镇合作医疗基金的医药费用报销范围参照上海市城镇职工医疗保障的规定范围。

第六条  不属报销费用

1．外配药物，自行投医的费用。

2．车祸、自杀、酗酒、吵架及工伤事故费用。

3．脏器移植的费用。

4．伽玛刀、细胞刀、中子刀、射频的费用。

第七条  规定就诊医院

镇级：社区卫生服务中心及村卫生室。

区级：中心、方塔、乐都、泗泾、妇幼院、精神卫生中心、九亭。

市级：第一、第五、第六、第八、第九人民医院、瑞金、中山、华山、肿瘤、儿科、新华、传染病总院、胸科、肺科、国际妇幼院、耳鼻喉科医院、龙华医院、曙光医院。

第八条  受理时间   

从2013年1月1日起实行，中心卫生室、社区卫生服务中心及区级医院实行刷卡报销，其他医院可于周一至周五在镇社会保障事务所窗口报销。

第九条  本实施意见由镇社会保障事务所组织实施及负责解释。

第十条  本意见从2013年1月1日起实施。

                         二〇一二年九月二十八日

主题词：社会保障  合作医疗  投保  意见

                                           （共印50份）