叶榭镇城乡居民医疗保险大病互助基金

工作实施意见

（征求意见稿）

为进一步提高叶榭镇村（居）民医疗保障水平，改变因病致贫状况，维护群众健康权益，促进社会和谐，根据区府《关于改善松江农民就医问题的若干意见》精神，结合叶榭镇实际情况，切实考虑叶榭镇农村及非农户籍城镇居民群体大病就医困难问题。现就叶榭镇大病互助基金管理工作提出如下实施意见：

一、参加对象

每年参加城乡居民医疗保险的叶榭镇农村户籍居民（含其外省市籍配偶）及在叶榭镇享受城乡居民养老保险退养金并参加城乡居民医疗保险的非农户籍城镇居民。少儿学生及大学生不在保障范围内。

二、筹资办法

实行个人缴费和镇财政补贴相结合，个人缴费资金不足部分由镇财政全额负担。

三、登记缴费

（一）集中缴费时间

每年12月1日起截止到次年1月31日。集中缴费期内至户籍所在地村居委会投保缴费。城乡居民医保新符合人员自城乡居民医疗保险缴费后一月内至叶榭镇社区事务受理服务中心投保缴费，逾期不予办理。

（二）缴费标准

个人缴纳50元/人/年。集中缴费期内参加当年度城乡居民医保且享受民政救助医保个人缴费部分减免的人员免收费用。

四、待遇享受

（一）待遇享受对象

缴纳镇大病互助基金的叶榭镇城乡居保人员。

（二）待遇享受范围

1、单张住院发票应报金额超过5000元以上的投保人员。

2、在本市二级三级医院门急诊就诊发票单张发票应报金额大于100元，应报金额累计超过10000元以上的患有慢性疾病的投保人员。属于城乡居保商保特殊病种报销的门急诊发票不设金额限制。

3、私立康复医院医治发票不纳入报销范围。医保共济支付的部分不纳入报销范围。

（三）基金支付标准

1、基金支付规范：住院医疗单次费用和年累计门急诊医疗费用，扣除个人自费部分、医保统筹支付部分及各类其他补助后按相应比例支付，基金年累计支付封顶100000元。

2、基金支付比例

（1）发票纳入医保范围费用为5000元-20000元内，基金支付扣除各项后自负费用的15%。

（2）发票纳入医保范围费用为20000元-40000元内，基金支付扣除各项后自负费用的25%。

（3）发票纳入医保范围费用为40000元-60000元内，基金支付扣除各项后自负费用的35%。

（4）发票纳入医保范围费用为60000元-100000元内，基金支付扣除各项后自负费用的45%。

（5）发票纳入医保范围费用为100000元及以上，基金支付扣除各项后自负费用的60%。

（6）凡参加居保大病的特殊病种发票可享受最高补偿比例60%。

（四）大病补助操作细则

1、补助办理时间：住院发票本年度内按每季度结算一次，门急诊发票每年度结算一次。投保人应及时提交当年度医疗费用发票及其他必要材料。

2、纸质发票申请补助所需材料：本人身份证复印件、本人银行卡复印件、发票原件、出院小结。报销门急诊发票需另外提供当年度就医病史。如投保人患有特殊大病办理居保大病商保报销的，需提供保险结算单和发票复印件。

3、电子发票申请补助所需材料：本人身份证复印件、本人银行卡复印件、出院小结、电子发票打印件。凡提交的电子发票需提供有无其他报销情况承诺和税务平台发票真实性查验情况。

投保人已死亡的，继承人另需提供继承人身份证复印件、继承人银行卡复印件、户口薄（首页及双方本人页）复印件或关系证明、投保人死亡相关证明。

五、基金管理

叶榭镇大病互助基金收缴后，存入专项账户，在镇政府监管下，严格按照基金专项管理制度使用和管理。村居委对申请补偿的人员资质、资料进行筛查后上报，镇社区事务受理服务中心对申请的补偿程序、手续、内容、金额等进行初审、核算、复核，再由镇人民政府审批后将资金下拨到各投保人的账户上。

六、工作要求

（一）切实加强对城乡居保及镇大病互助基金工作的领导

全镇上下要深刻认识加强和完善城乡居保及镇大病互助基金工作的必要性和重要性，从构建和谐社会和建设社会主义新农村的战略高度出发，切实加强对镇大病互助基金运行管理。

（二）切实关心农村群众医疗保障

各级领导要加强对城乡居保及镇大病互助基金投保工作的宣传和发动，切实关心农村群体的医疗保障，减少因病致贫状况，摸清情况，掌握底数，做深做细工作，使城乡居保及大病互助基金投保工作做到应保尽保。

（三）切实提供便捷服务

镇医保服务窗口、村（居）委会相关工作人员要切实履行好职责，不断提高服务意识和业务水平，既要为投保人提供优质、便捷、准确的服务，又要积极探索服务群众的新形势和新途径，着力提升服务效率和服务质量。

七、本意见自2025年1月1日起实施。

八、本意见由叶榭镇人民政府负责解释。