为进一步落实卫生健康发展“十四五”规划，提升社区卫生服务能力，根据《上海市卫生健康发展“十四五”规划》《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》《健康上海行动（2019-2030年）》等精神，岳阳街道社区卫生服务中心启动实施康复中心、护理中心、健康管理中心“三大中心”建设，具体方案如下：

    一、建设目标

1.康复中心：以社区卫生服务机构（中心、服务站）为依托，建设标准化社区康复中心。明确功能定位，丰富服务项目，提供门诊、站点、居家等多种形式社区康复服务，筑牢社区康复网底。夯实社区康复网络，促进康复功能全面融入社区基本服务，实现社区康复服务能级全面提升。

2.护理中心：以社区卫生服务机构为依托，整合社区护理资源，优化服务模式，提升设备配置，覆盖各类社区场景，提供咨询评估、制定方案、专科护理、跟踪随访等相结合的“一站式”社区护理服务。加强社区护理中心与上级医疗机构、区域性医疗中心对接，以护理专科为纽带，提升社区护理服务规范化、同质化水平。

3.健康管理中心：整合社区健康服务资源，面向社区居民，以居民电子健康档案应用为载体，坚持中西医并重，提供建档、筛查、诊疗和科普干预等全过程、连续性健康管理服务，助力分级诊疗体系，推动社区健康管理向规范化、同质化、高质量方向发展。推动健康评估报告向居民反馈，倡导健康生活方式，引导居民建立“健康第一责任人”理念，促进健康素养水平持续提升。

二、建设内容

（一）康复中心

1.打造社区现代化康复功能平台在社区卫生服务中心打造标准化社区康复中心，包括康复治疗区、在病房融合叠加现代康复功能等。

2.充实社区康复专业人员队伍加强康复医师、康复治疗师、康复护师（士）等组成的社区康复人员队伍建设。引导全科医生、中医医师等通过参加市级康复岗位培训，提升康复服务能力。

3.提供整合型康复服务社区康复中心应依托社区卫生服务中心病房与康复治疗区域，以门诊、住院康复为基础，基于居民康复需求，结合各类中西医康复适宜技术，逐步延伸至站点、居家、养老机构等功能社区，满足居民“家门口”整合型的康复服务需求。

4.建立与上级医疗机构紧密高效的协作机制社区卫生服务中心作为康复服务体系网底，应与区域性医疗中心、康复专科医联体建立双向转诊、上下对接的工作机制。

（二）护理中心

 1.夯实功能，打造“一站式”护理服务作为面向居民的社区护理服务入口，在社区卫生服务中心设置综合护理服务区，整合医护门诊、护理专科门诊、上门巡诊、住院和慢病管理等条线工作，将有需求的居民引导至综合护理服务区进行评估。

 2.优化配置，持续强化人才队伍建设按照基本建设标准，做好社区护理中心基本设施设备的配置。根据服务内容与功能，结合实际，选配功能先进适宜、操作简捷易行的相关设施设备。

3.强化联动，推进社区护理服务上下衔接以护理专科服务为纽带，依托城市医疗集团与医联体，加强社区护理中心与上级医疗机构联动，将有护理需求且符合指征的患者，及时转诊至上级医院。

（三）健康管理中心

1.完善健康管理平台设置。设有相对独立、分区合理的物理空间，实现健康检测、健康评估、健康指导和干预等功能，在场地环境、服务流程、软硬件配套、操作流程、结果记录、信息共享等环节开展标准化建设。社区健康管理中心应设有“互联网+”社区健康管理平台。

2.实施全程健康管理。（1）规范建档。社区健康管理中心应按照电子健康档案服务规范为本区域常住居民建立电子健康档案，电子健康档案首页内容应符合国家卫生健康委《居民电子健康档案首页基本内容（试行）》相关要求。（2）评估筛查。对居民实施健康危害因素综合风险评估，识别高危人群。围绕高血压、糖尿病、慢阻肺和癌症等慢性病管理、孕产妇保健、儿童健康和早期发展、精神心理以及口腔病、眼病、脑卒中、认知障碍等重点疾病，开展高危人群及并发症等筛查。（3）诊疗干预。社区健康管理中心应组建以全科医生、公共卫生医生、健康管理师、护士、志愿者等人员构成的服务团队，提供规范管理、诊疗干预、康复护理和随访管理等服务。（4）健康科普。推进社区健康环境建设，实施社区健康科普项目，促进居民获得健康生活方式的知识与技能。

3.强化人群分类管理。（1）全人群健康管理。社区健康管理中心应向辖区内常住居民提供基本医疗和公共卫生服务，建立居民电子健康档案，开展健康宣教。签约居民健康管理，鼓励居民签约家庭医生。（2）重点人群健康管理。持续提高老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇、残疾人等重点人群签约覆盖。家庭医生团队应加强随访管理，围绕重点人群年度健康评估报告中相关健康问题，实施分层分类管理。（3）慢病人群健康管理。在公共卫生专业机构指导下，运用标准化血压、血糖、身高体重、肺功能、大便隐血等指标采集技术，整合服务流程，为慢性病人群开展综合风险评估、疾病筛查、中西医相结合的诊疗干预和随访等健康管理服务，促进慢性病防、治、管融合发展。（4）儿童和孕产妇健康管理。加强儿童早期发展服务，鼓励建设社区儿童早期发展基地，强化婴幼儿养育照护指导。（5）其他重点人群健康管理。按规范实施严重精神障碍患者、结核病患者、艾滋病病毒感染者和患者的健康管理，开展随访监测、服药评价、社区康复等服务。

三、建设标准

（一）康复中心

1.场地设置：康复治疗区社区康复中心应设置康复治疗区，使用面积原则上不少于200-300平方米，示范性社区康复中心的康复治疗区使用面积原则上不少于300-400平方米。按需设置物理训练室（PT，包括物理因子治疗室）、作业训练室（OT）和言语治疗室（ST）等康复相关的治疗室。

2.人员配置：社区康复中心应配备康复医师、康复治疗师（士）以及康复护师（士），并将具备提供中医康复服务资质的中医类医师整合纳入康复服务团队。社区康复中心应至少配置2名康复医师、2名中医类医师、4名康复治疗师（士）和4名康复护师（士）。示范性康复中心康复医师数量原则上不少于4人（含上级医院多点执业康复医师，以及取得市卫生健康委认可的康复服务资质的人员）。

3.设施设备配置：社区康复中心应按照《关于印发＜上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准＞的通知》（沪卫规〔2020〕11号）配备相关康复设施设备，至少达到设施设备配置标准中“基本配置”。示范性社区康复中心在达到“基本配置”基础上，应优先配置以智能康复设备为标志的“可选配置”设备，原则上在每一类康复设备配备中可选设备不少于2种。

（二）护理中心

1.场地设置：社区护理综合服务区应设置在社区卫生服务中心相对独立区域，建筑面积原则上不少于50平方米，在醒目位置设置全市统一的社区护理中心标识。在护理综合服务区内，设置独立的伤口换药室、 PICC 导管维护室、操作室。设置符合院内感染控制要求。

2.人员配置：根据功能定位、服务半径、床位规模、护理工作量和技术风险要素等因素，合理配置社区护理人员。按照国家护理院、社区医院基本标准，社区卫生服务中心床护比原则上不低于1:0.8、医护比不低于1:1.3。

3.设施设备配置：（1）办公设备：电脑（与中心内部 HIS 系统互联互通）、打印机、诊疗桌椅等；（2）一般诊查设备：体温计、听诊器、血压计、简易血氧饱和仪、血糖仪，手电筒、皮尺等；（3）专科护理设备：按照相关专科护理配置要求执行，如糖尿病足周围神经病变筛查工具、专科护理筛查评估用具、经皮黄疸测量仪、中医护理适宜技术器具、换药器械、伤口敷料、 PICC 维护包等。（4）诊室设有隐私保护装置、消毒设备、洗手设施等。

（三）健康管理中心

1.场地设置：慢性病健康管理支持中心应设置在社区卫生服务中心相对独立区域，建筑面积原则上不少于50平方米，在醒目位置设置支持中心统一的标识。

2.人员配置：有护士、公卫医生和志愿者，至少2名工作人员参加过市级培训并获得上岗资质。

3.设施设备配置：（1）基本设施设备：配备服务台、等候椅、测量桌椅、空调、洗手设备等；（2）测量及信息采集设施设备：标准化血压测量设备、血糖测量设备、便携式肺功能仪、标准化身高、体重、腰臀围测量仪、智能随访信息采集设备、大肠癌筛查设施；（3）信息化设施设备：分诊系统、评估展示大屏、身份识别设备、电脑、打印机；（4）健康宣教设施设备：宣传资料架。

四、建设要求

1.明确建设计划。“十四五”期间，要基本实现标准化“三大中心”全覆盖，促进居民获得便捷、同质化的“家门口”健康服务。

2.明确经费保障。按照为民办实事项目工作要求，将“三大中心”建设纳入政府年度工作计划。根据不同社区卫生服务机构已有设施设备基础，按实际需要予以经费投入。