2025年，松江区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，严格落实松江区法治政府建设工作要求，紧扣法治政府示范区建设目标，将法治思维和法治方式贯穿医保基金监管、经办服务、政策落实全过程，持续深化“四个医保”建设，法治政府建设工作取得阶段性成效。现将本年度工作情况报告如下：
    一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效，落实《2025年松江区法治政府建设工作要点与责任分工》情况
    2025年，我局严格对标区法治政府建设工作要求，结合医保工作实际，从学法普法、依法监管、制度建设、便民服务等方面精准发力，全面落实各项工作任务，法治医保建设水平持续提升。
    （一）深化法治学习，筑牢思想根基
    将习近平法治思想作为党组理论学习中心组核心学习内容，把《习近平法治文选》、《习近平法治思想学习纲要（2025 年版）》等纳入必学清单，全年开展法治专题学习3次。依托“医保大课堂”“医保三人行”等载体，推动全局干部职工常态化开展法治学习，构建 “领导带头学、全员主动学、业务融合学” 的学习氛围，切实提升干部职工运用法治理论解决实际问题的能力，全面落实法治学习常态化机制要求。
    （二）精准普法宣传，构建多元体系
    对标普法宣传工作要求，打造“需求导向+场景覆盖”普法体系，推动普法“六进”常态化，全年开展各类医保政策宣讲超 40 次，完成年度宣讲任务。针对高校学生、老年群体、新业态从业者等不同群体优化宣传策略，走进华东政法大学等高校开展政策解读，为老年群体开展社区宣讲、编制通俗手册，为新业态从业者开设线上直播课堂；策划“局长讲政策”生育保险宣传视频并在市、国家级平台发布，充分利用微信公众号、视频号等新媒体平台推送法治案例和政策解读，让医保法规政策深入人心。
    （三）强化依法监管，守护基金安全
    严格落实区综合监管工作要求，牵头成立医保基金监管专项整治“双专班”，协同公安、卫健、市场监管等八部门建立联动执法机制，依托“联合检查码”开展跨部门综合监管，实现“一次检查、全链覆盖”。严格执行“双随机、一公开”监管机制，完成监督执法标准化建设收官工作，全年行政检查立案 135 家次，追回违规医保基金1159.23万元，罚款497.91万元。创新监管模式，以“有独立请求权第三人”身份赴江苏南通参与诉讼，追回垫付基金3.77万元；委托律师事务所发放追偿函235件，追回案件46起、基金51.13万元，向公安、纪委移送问题线索 6 起，筑牢基金安全法治防线。
    （四）健全制度体系，夯实法治基础
    完善定点医药机构协议化管理，完成380家定点医药机构医保服务协议书签订，新增定点医疗机构3家、零售药店17家，建立常态化履约考核和动态退出制度。上线随申办松江旗舰店岗位练兵比武小程序，建立2000余题的医保政策题库；健全医保药品追溯体系，实现医院、药店扫码率全市前列，其中药店扫码率全市第一，以数字化赋能法治监管。梳理医保领域制度漏洞，完善行政执法程序、重大案件法核和内控制度，提升制度刚性约束。
    （五）规范经办服务，提升群众体验
    落实政务服务标准化建设要求，推动所有医保公共服务事项“一网通办”“全程网办”，办理时限压缩30%以上。深化 “1+17+N”医保服务阵地建设，推动52家定点零售药店设立 “医保爱心驿站”，创新设立“医保轮值官”，将法治服务延伸至基层。建立医保领域矛盾纠纷多元化解机制，规范市民热线、信访处置流程；建立医保基金社会监督员制度，聘请多方代表担任监督员，畅通社会监督渠道，让群众在办事中感受法治温度。
    二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因分析
    尽管本年度法治政府建设工作取得一定成效，但对照全面依法治国要求、区法治政府建设工作标准及群众期盼，仍存在一些短板和不足，具体表现及原因如下：
    （一）法治学习学用转化不足
    对习近平法治思想、医疗保障法草案等新理论、新法规的学习缺乏系统性钻研，结合医保改革实践的深度思考不够。统筹全局法治学习时，学习计划针对性不强，未充分考虑执法、经办等不同岗位人员的差异化需求，导致部分干部职工学法用法主动性不足，运用法治手段解决基金监管、参保扩面等深层次问题的能力薄弱，学习成果未能有效转化为履职实效。
    （二）普法宣传精准度有待提升
    对老年群体、新业态从业者等特殊群体的普法需求调研不够深入，普法内容和形式的创新性不足。适老化宣传载体较为单一，针对新业态从业者的线上普法形式局限于直播课堂，通俗易懂的政策解读材料仍显匮乏，部分群众存在“听不懂、用不上”的问题。
    （三）法治监管创新能力不足
    对标基金监管“法治化、专业化、规范化、常态化”要求，仍过度依赖传统现场执法检查方式，对智能监管系统的应用谋划不足。大数据在虚假住院、药品倒卖、过度诊疗等重点场景的实战化运用不充分，智能监控规则库不完善，监管精准度不高。跨部门协同监管机制虽已建立，但线索互移、案件共查的协同效率较低，第三方力量参与监管的机制不健全，综合监管效能未得到充分发挥。
    （四）制度执行刚性约束不足
    对医保服务协议书、行政执法流程等制度的执行情况督导检查缺乏常态化、细致化，部分制度未能落地生根。矛盾纠纷多元化解机制虽已建立，但对复杂诉求的处置流程优化不够，法治化解路径不清晰。对基层经办服务标准化、规范化建设的指导不够深入，部分服务环节存在流程不清晰、标准不统一的问题，制度执行的监督考核与问责机制不完善，法治保障的刚性不足。
    三、主要负责人2025年度履行推进法治政府建设第一责任人职责、加强法治政府建设的工作情况
    局党组书记、局长作为推进法治政府建设第一责任人，始终将法治建设作为重大政治任务和刚性责任，亲自谋划、亲自部署、亲自督办，切实扛起法治建设主体责任，推动全局法治政府建设工作走深走实。
    （一）带头尊法学法，引领学习氛围
坚持把习近平法治思想学习摆在突出位置，带头将法治学习与医保工作实际相结合，全年主持党组理论学习中心组法治专题学习3次，带头研读法规条文、分析基金欺诈骗保典型案例，做到学思用贯通、知信行统一。严格落实“一岗双责”，督促班子成员将法治学习与分管业务深度融合，推动全局干部职工通过各类载体常态化开展法治学习，切实提升全体人员的法治素养和依法行政能力。
    （二）亲自谋划部署，统筹推进工作
    将法治政府建设纳入局年度工作计划，与医保中心工作同部署、同安排、同推进、同考核。牵头研究制定医保法治建设相关工作方案，多次主持召开党组会、办公会，专题研究法治政府建设、基金监管、普法宣传等重大法治问题，统筹推进执法监督标准化建设、跨部门联动监管等重点工作，确保区法治政府建设工作要点在医保系统落地见效。
    （三）强化依法决策，规范权力运行
    坚持重大行政决策法定程序，对医保基金监管、定点机构管理等重大事项，均组织专题会议研究，虚心听取各方面意见建议，必要时向法律顾问专家咨询论证，严格实行合法合规性审查和集体讨论决定，提高决策的科学性和可操作性。牵头梳理医保领域制度漏洞，完善行政执法、重大案件法核等制度机制，推动权力运行规范化、法治化。
    （四）带头依法履职，狠抓工作落实
    亲自牵头落实医保基金监管专项整治工作，成立 “双专班” 工作制度，推动建立八部门联动执法机制，分管副区长两次亲自调度执法检查工作，主要负责人带队开展飞行检查、现场检查等，切实推动监管工作落地。带头推进医保便民服务改革，推动医保公共服务“一网通办”“全程网办”，深化“1+17+N” 服务阵地建设，创新服务举措，切实提升群众办事体验。同时，带头接受社会监督，建立医保基金社会监督员制度，畅通监督渠道，确保权力在阳光下运行。
    四、2026 年度推进法治政府建设的主要安排
    2026年，我局将以习近平法治思想为指导，深入贯彻落实区委、区政府关于法治政府建设的工作部署，针对当前存在的不足，坚持问题导向、目标导向、结果导向相结合，从深化法治学习、优化普法宣传、创新监管手段、强化制度执行等方面发力，持续提升法治政府建设水平，为松江医保事业高质量发展提供坚强法治保障。
    （一）深化法治学习，提升履职能力
    将习近平法治思想作为长期学习重点，增加党组理论学习中心组法治专题学习频次，每年不少于 3 次，带头深入钻研医疗保障法等新法规，结合医保改革实际开展专题研讨。牵头制定年度法治学习培训计划，每季度组织1次“医保大课堂”系列培训，邀请法律顾问、业务骨干开展案例教学，针对执法、经办等不同群体设计差异化培训内容。将法治素养纳入干部职工绩效考核和评优评先重要依据，倒逼全员主动学、深入学，推动法治知识转化为解决实际问题的能力，打造高素质法治医保队伍。
    （二）优化普法模式，增强宣传实效
    开展重点群体普法需求专项调研，精准掌握老年群体、新业态从业者、定点医药机构从业人员等群体的法治需求。丰富普法载体和形式，充分运用图文手册、短视频、直播等通俗化宣传手段，依托微信公众号、视频号等线上平台常态化推送法治案例和政策解读；有计划开展系列普法活动，重点加强对老年群体的适老化普法和新业态从业者的精准普法。建立定点医药机构从业人员常态化法治培训考核机制，定期开展法治培训和考核，强化从业人员依法执业意识，推动普法宣传从“广覆盖”向“精准达”转变。
    （三）创新监管手段，筑牢基金防线
    持续加大医保基金监管力度，深化医保基金管理专项整治工作，完善智能监控规则库，强化大数据、人工智能等技术在基金监管中的应用，实现精准预警、靶向监管，将监管关口前移。落实医保基金监管联席会议制度，加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作，完善跨部门信息共享、线索互移、案件共查机制，推动协同监管常态化。充分发挥第三方专业机构和医保专家队伍作用，健全第三方力量参与监管的机制，提升监管专业性和精准性。加大对医保欺诈行为的处罚和曝光力度，推进定点医药机构信用管理制度建设，实行差异化管理。
    （四）强化制度执行，夯实法治基础
    持续健全完善定点医药机构协议管理、行政执法程序、矛盾纠纷化解等制度机制，定期组织制度执行情况督导检查，及时发现并纠正执行偏差，确保各项制度落地见效。优化矛盾纠纷化解流程，建立“诉求受理 — 依法处置 — 跟踪反馈”闭环机制，对复杂诉求由主要负责人亲自督办，提升处理效率和群众满意度。深化医保服务标准化建设，细化经办服务流程、考核评价等标准，完善基层经办服务指导体系，推动服务流程规范化、标准化。健全制度执行问责机制，对违反制度规定的行为严肃追责问责，以制度刚性保障法治医保建设走深走实。
    （五）深化便民服务，彰显法治温度
    持续推进医保公共服务“一网通办”“全程网办”，进一步优化办事流程、压缩办理时限，提升政务服务标准化、规范化、便利化水平。深化“1+17+N”医保服务阵地建设，完善“医保爱心驿站”“医保轮值官”等服务举措，将法治服务和便民服务延伸至基层末梢。健全医保领域矛盾纠纷多元化解机制，加强与法院、检察院、司法等部门的协作，完善行政调解、司法衔接等机制，依法妥善化解医保领域矛盾纠纷，切实提升群众的获得感、幸福感、安全感。