2025年是“十四五”规划收官之年，是“十五五”规划谋划之年，也是全面落实医保改革工作任务的关键之年。今年，全区医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神以及关于医疗保障工作的重要指示批示精神，继续锚定医疗保障“奋力解决全体人民的疾病医疗后顾之忧”根本目标，加强党的全面领导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，以“干字当头、奋力一跳”的精气神，以改革的方法迎难而上破解发展难题，以钉钉子精神全力以赴落实“四个医保”改革举措，为实现“四个区”目标定位、落实五个“两手抓”、奋力建设人民向往的“科创、人文、生态”现代化新松江贡献医保力量。
    一、党建引领、强基固本，持续强化医保系统自身建设，推动医保事业高质量发展
    1.强化政治机关建设。始终把党的政治建设摆在首位，自觉以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入学习贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神、习近平总书记考察上海重要讲话精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，持续开展“三大质量提升行动”，不折不扣落实党中央和上级重要决策部署，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，坚定信心、干字当头、奋力一跳，以优异的成绩开启医保事业新征程。
    2.强化基层组织建设。围绕“四个医保”建设和医保改革任务，继续坚持深入基层、走进群众，加强调查研究，切实解决医保事业发展“卡脖子”和群众“急难愁盼”问题。持续推进模范机关创建工作，积极参与新兴领域党建全覆盖攻坚行动，推进全面从严治党向基层党支部、向每个党员延伸。做实“党建品牌+党建项目”“我为群众办实事”“攻坚克难促发展”等项目，推动党建与业务同频共振、深度融合。
    3.强化机关作风建设。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，加强作风建设，精简会议文件，大兴调研研究，精准落实整治形式主义为基层减负要求。深化细化“四责协同”机制，结合医保实际制定党风廉政“三清单”。坚持党风廉政和理想信念教育常态化、制度化，做深做实“医保爱廉说”党建项目，持续开展“廉洁医保 护航民生”系列活动。加强机关廉政文化建设，开展丰富廉政文化活动，筑牢廉洁自律思想防线。精准运用“四种形态”，特别是用好第一种形态，强化日常教育管理监督。开展任职谈话和廉政谈话，发现苗头性倾向性问题，及时进行谈话提醒、批评教育、诫勉谈话。
    4.强化干部队伍建设。细化“三学三比三提升”活动实施细则，切实用好“医保大讲堂”“医保三人行”、青年理论研读社等学习载体，提升干部职工的医保业务能力水平。精心制定年度医保培训方案和培训计划，充分利用区委党校、区区级机关“悦读机关”，市医保局等资源优势开展系统培训，年内组织各类专题培训不少于60个学时。持续加强医保干部队伍、定点机构工作队伍和医保专家队伍建设，分层分类组织专题培训，切实打造忠诚干净担当的高素质专业化医保队伍。
    二、覆盖全民、保障重点，全力推进“惠民医保”，持续增进民生福祉
    5.发挥医疗保障保基本职责。深入学习贯彻《上海市医疗保障条例》，贯彻落实国家及本市各项待遇保障政策，健全多层次医疗保障有序衔接。鼓励低收入人群购买“沪惠保”。优化居民医保大病保险经办流程，提升居保大病费用结算效率。提升生育保险经办服务效能，配合做好本市医疗机构发生的生育保险待遇申领“免申即享”的落实工作。落实灵活就业人员纳入保障范围后的医保经办工作。
    6.建立健全防范和化解因病致贫预警长效机制。发挥医疗救助民生兜底保障职能。充分发挥“因病致贫预警共享平台”数据优势，持续完善平台功能建设，提高发现因病致贫人员的监测灵敏性和精确度。深入推进医疗救助工作，建立医疗救助个人清算机制，筑牢民生保障底线。常态化开展“‘松’爱前行 ‘昭’亮未来”白内障公益项目，切实扛起东西部协作政治责任。
    7.完善长期护理保险制度。依据市医保局工作要求，持续推进本区长护险试点工作。形成本区长护险服务对象电子服务档案工作方案，实现全区17个街镇全覆盖，服务惠及本区长护险定点居家机构服务对象。开展护理员队伍调查研究工作，及时发现问题，制定针对性解决举措。持续加强服务机构队伍建设，开展护理员技能竞赛，以赛促训督促机构开展内训，年内实现机构内训率100%，内部技能比武率80%。加大对家庭医生签约服务的支持，和区卫健委共同完善本区家庭医生考核机制，家庭医生参与评估率达80%左右。
    8.全力深化医保支付方式改革。坚持健康价值导向，全面实施总额预算管理框架下多元支付方式改革，推进按病种分值付费（DIP）、按床日付费、中医优势病种付费等试点工作。按照市局要求，将少儿居保纳入住院总额预算管理范围。持续加强疾病诊断编码、手术操作编码等相关业务培训，不断提升国家结算清单质控管理能力、病种入组率，力争松江区DIP支付方式改革成效（整体支付率）位列全市前列。
    9.推进药品耗材集采。持续加强带量采购、国谈药、创新药的政策宣贯和政策解读力度。认真落实国家、上海市药品集采工作，持续跟踪排摸区内定点医药机构对新版国家医保药品目录执行情况。定期组织召开药品集采报量和采购政策培训会，引导医疗机构优先使用质优价廉的中选产品，让群众真实受益。
    三、守正创新、科学施策，聚力打造“服务医保”，有力推进重点领域改革落地增效
    10.健全基本医保参保长效机制。聚焦参保总量、存量和增量，搭建本区全民参保“一人一档”管理平台，精准掌握人群情况，主动宣介医保政策，引导公民提高主动参保意识，努力实现“应保尽保”。
    11.持续优化医保公共服务能力。修订完善定点医药机构日常履约考核内容，加大对新进机构管理指导力度，完善日常履约考核结果应用，开展定点机构医保管理相关人员岗位练兵比武工作，提高本区定点机构服务能力和水平。大力支持新就业形态健康发展，联合区总工会共建“医保爱心驿站”服务阵地，年内推出不少于40个“医保爱心驿站”。
    12.提升医保经办服务便民水平。深入推进“1+17+N”三级医保服务阵地建设，加快打造“15分钟医保服务圈”，推动街镇社区事务受理服务中心提供特殊群体上门帮办业务，把医保经办服务真正延伸到百姓家中。建立“区-街镇”远程协办新路径，试点区-街镇远程协办服务，确定协办事项清单和办理流程，落实远程协办相关应用建设，进一步提升获得感、幸福感、安全感。
    13.支持医药产业创新发展。聚焦“进目录”和“进医院”，巩固完善创新药械多元支付机制。切实发挥“上海市医疗保障局松江生物医药产业服务工作站”双站一体运行机制，成立工作站分站不少于2个。联合相关职能部门建立常态化沟通机制，调研走访定点医疗机构和生物医药产业，挖掘可申请挂网的创新药械企业，助力更多本土优质创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围。紧密结合企业需求，建立一对一“帮办到家”服务模式，年内选送1名优秀干部职工赴市局相关处室或市药事所学习，并举办不少于2场“医保医企面对面”座谈会。
    14.做实做亮医保宣传品牌。紧密结合“打击欺诈骗保宣传月”“医保集中参保宣传月”重要时间节点，做好系列宣传活动。深入开展“医保三人行”政策宣讲进企业、进园区、进街镇、进机构、进村居、进高校“六进”活动，年内开展各类宣传不少于40次。充分利用新媒体开展医保宣传，拍摄专题宣传短视频，开展1场“松江医保直播间”活动，让更多群众“了解医保、理解医保、支持医保”。
    四、有法必依、执法必严，加快构建“法治医保”，强化基金监管高压态势
    15.持续推进监督执法标准化建设。对标《上海市医疗保障监督执法标准化建设三年行动方案（2023-2025）》和有关要求，高质量完成医保监督执法标准化建设收官工作。充分利用大数据优势，深入开展针对社会办医疗机构、医药领域反腐等专项检查，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。年内对13家预警药店结算数据开展专项审核，及时发现并解决潜在问题。
    16.持续加大医保基金监管力度。全力构建医保基金监管“一盘棋”工作机制，综合运用行刑衔接、行纪衔接等手段，强化与公安、检察、纪检部门协作，统筹整合日常监管、飞行检查、专项整治、智能监控、社会监督等多种手段，对欺诈骗保行为开展全链条打击。积极组织开展各类自查自纠，强化定点医药机构、长护险机构的主体责任，营造定点医药机构、长护险机构自我管理的良好氛围。继续发挥好第三方专业优势和医保专家队伍力量，及时纠正定点医药机构、长护险机构的违法违规行为。扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实守护医保基金安全。
    17.持续创新医保基金监管方式。全力推动长三角异地医保基金联审联查工作，稳步推进建立联络员沟通机制、联合检查制度、案件协查协办机制，形成具有创新性和实用性的医保基金监管成果。加强定点医药机构信用管理制度，对不同级别的机构实行差异化管理，切实将“双随机、一公开”监管、重点监管等与定点机构信用分级分类结果有机结合，促进行业规范和自我约束。
    18.持续加强法治医保建设。紧紧围绕法治政府示范区建设要求，组织全体干部职工深入学习、宣传、贯彻习近平法治思想，增强法治思维能力。加强《行政诉讼法》《上海市医疗保障条例》等法律法规学习贯彻落实和宣传培训，营造浓厚的法治氛围。建立健全局法治审核制度措施，明确法核人员AB角色，持续增强重大案件法治审核规范性。进一步加强与区检察院、区法院合作，深化涉第三人责任医保基金先行支付案件追偿工作，规范各类法律文书，为全市医保经办部门做出“松江贡献”。
    五、优化服务、高效便捷，加快发展“智慧医保”，持续提升医保信息化服务能力
    19.全力推进“互联网+医疗健康”。进一步拓展本区互联网购药医保支付平台和药店试点范围，力争覆盖全区所有定点医药机构。全力推进医保电子处方、移动支付等技术对接，推动实现医保电子处方线上购药。进一步加强互联网购药平台与互联网医院互联互通，着力解决互联网医院药品配送能力不足和药店处方药品购买困难等问题，促进药品可及性。大力推进“药品追溯码”采集及应用，加强药品流通监管。
    20.全力推进医保信息化建设。持续深化国家信息平台转化和应用，实现国家平台由可用、能用到管用、好用的升级转化。强化数字赋能，加大“医保码”宣传力度，力争年内医保电子凭证激活率超过85%，结算率不低于25%。推出更多医保“一件事”和“免申即享”服务事项，提升数据赋能医保改革、管理和服务能力。
    21.全力推进医保监管智能化建设。用实用好医保基金监管人脸识别系统、本市医疗保障信息平台和检察院大数据模型等智能化管理平台，加强对本区定点医药机构医保基金日常运行情况监测和数据分析，提升医保基金使用支付能力。全面推广“护理员人脸识别”系统，在全区13家长护险定点居家服务机构全覆盖，年内实现护理服务有效签到率提升至80%。根据市级医疗救助基金管理办法文件要求，进一步调整完善医疗救助“免申即享”系统。

上海市松江区医疗保障局

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