根据市医保局统一部署，进一步规范涉企行政检查行为，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》相关要求，强化定点机构自律意识，推动医保基金规范使用，结合本年度基金监管工作重点及上年度行政检查实施情况，制定2025年度行政执法检查(除触发式行政检查)计划，现将相关情况汇报如下:
    一、日常检查工作计划
    1.定点医疗机构。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是辖区内有医保结算数据的64家定点医疗机构（包括内设医疗机构）。检查比例是按照 36%的比例，结合2024年的日常检查和数据筛选情况选取23家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查，聚焦中医、康复、心内科、骨科、血液透析、医学影像等重点领域，着重检查典型性违法违规问题。
    2.定点评估机构。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，对定点评估机构是否存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是本区3家定点评估机构。检查比例按照67%的比例，选取 2家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查,随机抽查评估视频和评估量表，重点聚焦在评估等级与实际不符的人群,结合集体评审异常、评估通过率异常等违法违规行为。
    二、专项检查工作计划
    1.定点医疗机构。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是检查对象范围是辖区内有医保结算数据的30家定点医疗机构（包括内设医疗机构）。检查比例是不超过30%，结合2024年的自查自纠情况，同时将2024年新纳保的机构作为必查机构，共选取9家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等9个领域，着重检查典型性违法违规问题。
    2.定点零售药店。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择10家定点零售药店。结合2024 年第三方审计发现有违规情形尚未现场监督检查的定点零售药店作为审计回头看，检查比例按照50%抽查,选取 5家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。
    3.定点护理服务机构。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择 43家定点护理服务机构。检查比例按照65%抽查比例，选取28家被检机构。检查频次每年1次。检查方式是通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式。重点检查定点护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况;长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为;是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。
    三、时间安排
    第一季度（1-3月）：制定检查计划，完成数据筛查及检查方案培训。 
    第二季度（4-6月）：完成药店、50%医疗机构（16家）及药店和50%长护险机构（15家）检查。
    第三季度（7-9月）：完成剩余50%医疗机构（16家）及50%长护险机构（15家）检查，同步开展第三方审计。
    第四季度（10-12月）：汇总问题并督促整改，形成年度检查报告。
    四、保障措施 
    1.资源统筹：继续引入社会机构协助开展医保基金监管，检查组根据机构情况调配检查所需的临床、信息、财务等人员和专家，做好技术保障。
    2.培训提升：每年组织2次法规及业务培训，重点强化《医保基金使用监管条例》及智能审核工具应用能力。
    3.结果运用：对违规机构实施“约谈+限期整改+追款罚款”阶梯式处理，涉嫌欺诈骗保等严重违规问题移交公安部门，做好行刑衔接和行纪衔接。公开典型案例，纳入年度考核评价体系，与医保协议续签挂钩。

上海市松江区医疗保障局

2025年2月10日