2024年是新中国成立75周年，是贯彻党的二十大精神的关键之年，是推动“十四五”规划任务全面落地的攻坚之年，也是区医保局成立5周年。今年，全区医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中全会精神和中央经济工作会议精神，认真落实市委、区委全会精神和市局年度工作要点，坚持党的绝对领导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，持续开展“三大质量提升行动”，以更大力度、更实举措、更高标准进一步推动“四个医保”建设目标落地落实，切实将主题教育成效转化为医保改革发展惠民实效，全力推进本区医保事业实现更高质量发展，为奋力打造中国式现代化的松江样本贡献医保力量。

    一、践行为民宗旨，全力推进“惠民医保”，持续深化医保关键领域改革
    （一）认真贯彻落实各项医保惠民政策。督促定点医疗机构认真落实《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》（医保“十五条”），进一步加强对定点零售药店纳入门诊统筹、增强基层用药保障范围和院际医技诊疗服务协作工作的指导力度。认真落实生育保险有关政策做好宣传，简化优化生育保险待遇申领流程，提升生育保险经办服务效能；提高生育医疗费用补贴，切实减轻群众生育负担，配合国家三孩生育政策等人口政策落实。继续巩固全面参保成果，保障群众合法权益。（责任部门：基金监管科、医保管理科、医保中心）

    （二）全力提升困难群众医疗保障质量。进一步建立健全防范和化解因病致贫预警长效机制，保障困难群体权益，定期召开月度业务工作会议、因病致贫预警工作联席会议，加快完善基本医保、大病保险、工会职工互助保障、少儿住院互助基金、医疗救助等报销明细数据归集和拨付。深入推进医疗救助工作，筑牢民生保障底线。继续开展“‘松’爱前行，‘昭’亮未来”白内障公益项目，切实扛起东西部协作政治责任。（责任部门：综合业务科、医保中心）
    （三）全面提升长期护理保险工作水平。探索建立长护险服务对象电子服务档案，完成全区13家长护险定点居家服务机构服务对象电子服务档案建设，通过部门数据联动，实现对服务对象健康状态动态管理。持续推进长护险定点服务机构示范点建设，全面提升机构综合管理能级，开展示范带教10家次，实现非示范点机构覆盖100%。持续加强服务机构队伍建设，组织开展机构管理人员及护理人员培训，年内做到护理人员培训全覆盖。组织开展机构内部技能比武，引导机构提升管理综合实力。年内实现机构内训率100%，内部技能比武率80%。（责任部门：综合业务科、医保中心）

    （四）全力推进医保支付方式改革。对标对表《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2022-2024）》，按时完成2024年支付方式改革工作各项收官任务。协同做好区定点医疗机构DIP支付方式改革培训、指导，提高医保结算清单上传规范性、完整性，提升病案首页填写质量、病种入组率；进一步加大培训力度，邀请专家针对性开展2—3场专题培训，力争松江区DIP支付方式改革获益金额（获得正向激励金额）在全市前３名，推动形成松江区DIP支付方式改革经验。（责任部门：基金监管科、医保管理科、医保中心）
    （五）扎实做好医药集中带量采购和医保目录管理。切实做好全国第八批、第九批药品带量采购工作，定期组织召开药品集采报量和采购政策培训会，督促全区定点医疗机构完成药品集采，推进社区卫生服务中心药品集采工作。持续跟踪排摸新版国家医保药品目录执行进展，加大对机构指导力度和医务人员培训，全面贯彻落实2023年度国家医保药品目录，切实保障参保人享受医保改革实惠。（责任部门：基金监管科、医保管理科）

    二、坚持守正创新，聚力打造“服务医保”，全力推动医保公共服务提质增效
    （六）持续优化医保公共服务能力。充分发挥各方力量，切实加强“1+17+N”医保三级服务阵地建设，加快打造“15分钟医保服务圈”，畅通医保服务“最后一公里”。紧密结合区域发展实际，稳步推进医药机构纳保工作，进一步细化定点医药机构日常履约考核内容，全面提升医保协议管理水平和服务质量。大力支持新就业形态健康发展，实施“新就业形态劳动者互助保障计划”，联合区总工会共建服务阵地，年内推出不少于20个医保服务“爱心e站”。（责任部门：医保中心）
    （七）着力提升经办服务便民化水平。充分依托三级服务阵地，试点推进建设三级经办服务体系建设，继续发挥好医保经办自助机的作用，扫除医保经办服务盲点。大力推进医保服务事项远程帮办服务，充分发挥党员先锋模范作用，指导和推进各街镇社区事务受理中心延伸至村居设立医保服务事项远程帮办，重点对老年人等特殊群体提供涵盖全流程、全事项的远程帮办服务，进一步提升其获得感、幸福感、安全感。（责任部门：医保中心）
    （八）全力助推经济社会高质量发展。聚焦长三角G60科创走廊建设，立足医保职责定位，以推动本区生物医药企业高质量发展为导向，切实用好“上海市医疗保障局松江生物医药产业服务工作站”金字招牌，全力构建市区联动、部门协同的医药产品综合服务平台，紧密结合企业需求，全面梳理推出企业服务清单，年内选送1名优秀干部职工赴市局相关处室或市药事所学习，并举办不少于2场“医企面对面”活动，帮助企业释疑解惑。（责任部门：医保中心）

    （九）竭力做好新时期医保宣传工作。以局成立五周年为契机，精心组织开展医保宣传年活动，紧密结合“打击欺诈骗保宣传月”，做好系列宣传。深入开展“医保三人行”政策宣讲进企业、进园区、进街镇、进机构、进村居、进高校“六进”活动，年内开展各类宣传不少于30次。充分利用新媒体开展医保宣传，聚焦群众关心关注的政策，继续拍摄专题宣传短视频，探索推出“医保+直播”的方式，让更多的群众“了解医保、理解医保、支持医保”。力争年内在国家级媒体上推出宣传报道1篇，市级以上媒体3篇，区级以上媒体15篇。（责任部门：局办公室、机关各科室、医保中心）

    三、聚焦安全规范，加快构建“法治医保”，全面筑牢医保基金安全屏障
    （十）推进监督执法标准化建设，健全防控机制。对标《上海市医疗保障监督执法标准化建设三年行动方案（2023-2025）》和有关要求，稳步推进医保监督执法标准化建设；紧密结合国家医保局飞检经办机构检查规范，全面开展自查自纠，结合实际情况加快制定有关检查机制。充分利用大数据优势，探索异地购药专项审核新举措，深入开展针对社会办医疗机构、医药领域反腐等专项检查，年内对80家药店医药结算数据开展专项审核，及时发现潜在的问题和情况。（责任部门：基金监管科、医保中心）
    （十一）推动医保基金综合监管，强化监管合力。进一步加强与公安局松江分局、区检察院、区法院、区卫健委、区市场监管局等部门的合作，加快建立医保与公检法联动工作机制和人身损害赔偿纠纷医保基金追偿机制。切实用好松江区医保基金安全联席会议制度，定期召开会议研究部署近期有关工作，严格落实属地责任，构建新时期医保基金监管新格局。继续发挥好第三方专业优势和医保专家队伍力量，进一步加大基金监管力度，及时纠正定点医药机构的违法违规行为。（责任部门：基金监管科、医保管理科）

    （十二）持续创新基金监管方式，提升监管效能。继续探索推进长三角异地医保基金联审联查工作，进一步扩大异地医保基金联审联查合作范围，主动与浙江嘉兴和安徽宣城医保局进行对接，尽快探索出可复制、可推广的工作经验，助力构建完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制。进一步完善定点医药机构信用管理制度，对不同级别的机构实行差异化管理，切实将“双随机、一公开” 监管、重点监管等与定点机构信用分级分类结果有机结合，提升信用监管精准化水平。 （责任部门：基金监管科、医保管理科、医保中心）
   （十三）全面推进法治政府建设，营造良好氛围。紧紧围绕法治政府示范区建设要求，组织全体干部职工深入学习、宣传、贯彻习近平法治思想，增强法治思维能力。全面落实“八五”普法相关要求，以“打击欺诈骗保”基金宣传月为契机，加大医保法律法规的宣传贯彻，积极申请承办2024年上海市“打击欺诈骗保”宣传月启动仪式，营造浓厚的法治氛围。充分发挥法律顾问专业优势，进一步加强对相关法律文书的审核与指导，规范执法文书制作、提升案件办理质效。（责任部门：医保管理科、局机关各科室、医保中心）
    四、围绕便捷高效，加快发展“智慧医保”，持续提升医保信息化服务能力
    （十四）全力推进“互联网+医疗健康”。进一步拓展本区互联网购药医保支付平台和药店试点范围，力争覆盖全区所有定点医药机构。全力推进医保电子处方、移动支付等技术对接，推动实现医保电子处方线上购药。进一步加强互联网购药平台与互联网医院互联互通，着力解决互联网医院药品配送能力不足和药店处方药品购买困难等问题，促进药品可及性。（责任部门：医保中心、基金监管科、医保管理科）

    （十五）全力推进医保信息化建设。持续深化国家信息平台转化和应用，实现国家平台由可用、能用到管用、好用的升级转化。稳步推进医保“三电子两支付”服务能力建设，大力推进医保电子凭证和医保移动支付等医保公共服务应用与推广，力争年内医保电子凭证激活率超过75%，国家平台结算率不低于12%。持续做好电子处方中心建设和医保可信支付工作，进一步提升医保服务的便捷性和参保群众的获得感。继续加强“一网通办”建设，推出更多医保“一件事”和“免申即享”服务事项。（责任部门：局办公室、医保中心）
    （十六）全力推进监管智能化建设。充分利用“松江区长护险智能管理平台”，探索人脸识别在长护险居家护理服务过程中的应用，年内实现2家机构试点，试点机构人脸识别应用覆盖80%护理员。用实用好医保基金监管人脸识别系统、医保两个异常专项审核和检察院大数据模型等智能化管理平台，守好用好医保基金。（责任部门：基金监管科、综合业务科、医保中心）
    五、坚持党的领导，全面加强自身建设，为推进医保事业高质量发展保驾护航
    （十七）充分发挥党建引领作用。始终把党的政治建设摆在首位，自觉以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入学习贯彻落实党的二十大精神、习近平总书记考察上海重要讲话精神和习近平总书记关于民生保障的重要论述，深入开展“三大质量提升行动”，不折不扣落实党中央和上级重要决策部署，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，坚定信心、铆足干劲、奋力一跳，以优异的成绩开启医保事业新征程。（责任部门：局办公室、局党总支、基层党支部、群团组织）
    （十八）全面加强机关党的建设。坚持党建和业务工作相融互促，以“模范机关创建”为抓手，深入推进“一支部 一品牌”建设，打造“五型机关”，推动中心工作提质增效。坚持把全面从严治党向纵深推进，严格落实全面从严治党主体责任，深化细化“四责协同”机制建设，结合医保实际制定党风廉政“三清单”。坚持党风廉政和理想信念教育常态化、制度化，持续开展“廉洁医保 护航民生”系统活动，加强机关廉政文化建设，打造2处廉政文化阵地，筑牢廉洁自律思想防线。（责任部门：局办公室、局党总支、基层党支部）
    （十九）全力打造过硬干部队伍。切实用好“三学三比三提升”项目，进一步完善“医保大讲堂”“医保三人行”机制搭建平台。精心制定年度医保培训方案和培训计划，充分利用区委党校、区区级机关“悦读机关”，市医保局等资源优势开展系统培训，年内组织各类专题培训不少于60个学时。持续加强医保干部队伍、定点机构工作队伍和医保专家队伍的建设，分类组织专题培训，切实打造一支堪当新时期重任的高素质专业化医保队伍。（责任部门：局办公室、局党总支、基层党支部）

    附件：2024年松江区医疗保障工作要点任务分解表

           
                                                 上海市松江区医疗保障局

                                                    2024年3月15日