7.学生常见病与健康影响因素随访调查表
表7-1学生常见病与健康影响因素随访调查表
（小学版，由学生家长填写）
省（市/自治区）：□□____ 地市（州）：□□____
片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）：□□______ 监测点: □（1城；2郊）
学校名称（盖章）：□□____________ 填表日期：□□□□年□□月□□日
一、基本信息
| 调查内容 | 选项 |
a01 | 年级 | □□ |
a011 | 编码4位 | □□□□ |
a02 | 性别 | 1. 男 2. 女 |
a03 | 出生日期 | □□□□年□□月□□日 |
a04 | 是否住校 | 1. 是 2. 否 |
a05 | 民族 | 1.汉族 2.蒙古族 3.藏族4.壮族 5.回族 6.满族 7.维吾尔族 8.其他________ |
a06 | 与同学相比，您孩子的学习成绩如何 | 1.优异 2.中等偏上 3.中等 4.中等偏下 5.差 |
a07 | 孩子爸爸的学历 | 1.小学及以下 2.初中 3.高中/中职/技校 4.大专 5.本科 6.硕士及以上 |
a08 | 孩子妈妈的学历 | 1.小学及以下 2.初中 3.高中/中职/技校 4.大专 5.本科 6.硕士及以上 |
a09 | 您认为您家经济状况如何 | 1.很好 2.较好 3.一般 4.较差 5.很差 |
a10 | 孩子爸爸的身高 | □□□.□ 厘米 |
a11 | 孩子爸爸的体重 | □□□.□ 千克 |
a12 | 孩子爸爸是否近视 | 1.是，右眼_____ 度，左眼____ 度 2.否 |
a13 | 孩子妈妈的身高 | □□□.□ 厘米 |
a14 | 孩子妈妈的体重 | □□□.□ 千克 |
a15 | 孩子妈妈是否近视 | 1.是，右眼_____ 度，左眼____ 度 2.否 |
二、用眼及脊柱相关行为
早期因素 | |||||||
b101 | 出生体重 | _________（克）（或斤两） | |||||
b102 | 出生孕周 | _ _周+_ _天 | |||||
b103 | 孩子父母近视度数 | 孩子父亲近视，_____度（较差眼度数） 孩子母亲近视，_____度（较差眼度数） 均无近视 | |||||
b104 | 孩子开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等） | _________岁 | |||||
近距离用眼时间（请回忆本学期您孩子在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中） | |||||||
| 近期作息 | 学习日（放学后） | 双休日（周六、周日） | ||||
b201 | 完成作业、阅读书刊杂志等 | 平均每日____小时____分钟 | 平均每日____小时____分钟 | ||||
b202 | 平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用） | 平均每日____小时____分钟 | 平均每日____小时____分钟 | ||||
b203 | 户外活动（包括运动、玩耍等） | 平均每日____小时____分钟 | 平均每日____小时____分钟 | ||||
b204 | 一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有______小时_____分钟，其中室内时间______小时_____分钟，户外时间______小时_____分钟， | ||||||
b205 | 一周参加学习类课外课程（如英语、数学、语文、写作等）的总时间有______小时______分钟 | ||||||
b206 | 一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有______小时_____分钟 | ||||||
近期用眼行为（请回忆本学期您孩子的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（） | |||||||
| 用眼行为 | 总是 | 经常 | 偶尔 | 从不 | ||
b301 | 您孩子持续用眼30～40分钟后会休息眼睛10分钟（包括远眺、闭目、活动、眼操等）吗？ |
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b302 | 您孩子看电视屏幕的距离不足3米 |
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b303 | 您孩子看电脑屏幕的距离不足50厘米 |
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b304 | 您孩子看手机、pad屏幕的距离不足40厘米 |
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b305 | 您孩子在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？ |
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b306 | 您孩子在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？ |
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b307 | 您孩子在读写时，手指距离笔尖一寸（3.3厘米）左右？ |
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b308 | 您孩子是否弹钢琴？ | 1.是 2.否（跳至b401） | |||||
b309 | 您孩子从几岁开始弹钢琴？ | ____岁 | |||||
b310 | 通常情况，您孩子每天弹钢琴多长时间？ | 平均每天____小时____分钟 | |||||
脊柱弯曲异常相关行为 | |||||||
b401 | 在过去一周，您孩子平均每天在室内静坐的时间是多少？（静坐时间指坐着、靠着或躺着学习、做作业、看书、画画、弹钢琴、看电视、玩手机、玩pad等静态行为的总时间，包括在校和在家） | 学习日（周一至周五）：______小时______分钟
休息日（周六和周日）：______小时______分钟 | |||||
b402 | 您孩子平时背书包的习惯是？ | ①双肩包背胸前②双肩包背背后③双肩包背在一侧
④背单肩包⑤用手提⑥使用带轮书包 | |||||
b403 | 您孩子每天自己肩背或手提书包累计多少时间？（不包括其他人帮忙携带） | ______小时_______分钟 | |||||
b404 | 对您孩子来说，书包的重量如何? | ①很轻②较轻③中等
④较重⑤很重⑥没感觉 | |||||
b405 | 您认为您孩子的床垫（床）柔软度如何？ | ①偏软②适中③偏硬 | |||||
b406 | 您孩子在教室午睡的姿势？ | ①不午睡 ②头向下趴着睡 ③头向左或向右侧趴着睡 ④其他睡姿 | |||||
b407 | 您孩子夜晚睡觉入睡时的主要姿势？ | ①平睡 ②趴着睡 ③左侧睡④右侧睡 | |||||
b408 | 您孩子平时对坐姿、站姿的自我要求是？ | ①无所谓，舒服就行 ②还好，有时会监督自己一下 ③时常会提醒自己 ④时刻保持良好的姿势 | |||||
b409 | 您是否提醒过您孩子注意坐、站、走姿势？ | ①从不②偶尔 ③经常④总是 | |||||
b410 | 家里课桌、椅高度会根据您孩子的身高进行调整吗？ | ①从不或课桌椅不可调 ②一学年一次 ③一学期一次 ④两至三个月一次 | |||||
b411 | 您感觉您孩子的课桌相对座椅的高度是否合适？ | ①合适②较高③较低 | |||||
b412 | 过去1个月内，您孩子身体的以下部位出现过持续酸痛？（可多选） | ①颈部②肩部 ③背部④腰部⑤都没有 | |||||
三、睡眠与活动
1下面一些问题是关于您孩子最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您孩子近1个月实际情况的答案 | ||||||
c101 | 晚上上床准备睡觉时间 | 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 （24小时制，如晚上9点填写21点） | ||||
c102 | 晚上睡着的时间 | 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 | ||||
c103 | 早上醒来的时间 | 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 | ||||
c104 | 早上起床的时间 | 平时：▁▁时▁▁分 周末：▁▁时▁▁分 | ||||
2.睡眠与活动情况 | ||||||
| 题目 | 通常 （5-7 次/周） | 有时 （2-4 次/周） | 偶尔 （0-1 次/周） | ||
c201 | 孩子晚上是否在固定时间上床睡觉？ |
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c202 | 孩子上床后是否可在 20 分钟内入睡？ |
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c203 | 孩子是否独自在自己床上睡觉？ |
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c204 | 孩子是否在他人床上入睡？ |
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c205 | 孩子入睡时是否需要陪伴？ |
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c206 | 到了就寝时间，孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为？ |
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c207 | 孩子是否害怕在黑暗中睡觉？ |
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c208 | 孩子是否害怕一个人睡觉？ |
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c209 | 您是否认为孩子睡得太少？ |
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c210 | 您是否认为孩子的睡眠时间合适？ |
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c211 | 您孩子每日的睡眠量是否保持一致？ |
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c212 | 孩子是否有尿床现象？ |
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c213 | 孩子是否有说梦话现象？ |
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c214 | 孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？ |
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c215 | 孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？ |
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c216 | 孩子是否有半夜转移到他人（父母、兄弟姐妹等）床上的现象？ |
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c217 | 孩子睡眠中是否有磨牙现象？ |
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c218 | 孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？ |
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c219 | 孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？ |
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c220 | 孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象？ |
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c221 | 孩子不在家睡是否会有问题？（例如到亲戚家或去旅行） |
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c222 | 孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象？ |
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c223 | 孩子是否有被噩梦惊醒的现象？ |
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c224 | 孩子是否会夜间醒来一次？ |
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c225 | 孩子是否会夜间醒来一次以上？ |
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c226 | 孩子早晨可否自己醒来？ |
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c227 | 孩子是否醒来后情绪不佳？ |
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c228 | 孩子早晨是否由他人唤醒？ |
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c229 | 早上是否很难把孩子叫起床？ |
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c230 | 孩子早晨起床后是否需长时间才能清醒？ |
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c231 | 孩子是否看起来疲乏？ |
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在过去的一周中，孩子在如下情形时是否非常瞌睡或入睡？ | ||||||
c301 | 看电视 | ①不困②非常困 ③会睡着 | ||||
c302 | 坐车 | ①不困②非常困 ③会睡着 | ||||
活动情况 | ||||||
c401 | 最近7天内，您孩子有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？ | 每周____天 □无相关体育活动→跳到问题c403 | ||||
c402 | 在这其中一天您孩子通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？ | 每天 ____小时____分钟 □不知道或不确定 | ||||
c403 | 最近7天内，您孩子有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。 | 每周____ 天 □无适度体育活动→跳到问题c405 | ||||
c404 | 在这其中一天您孩子通常会花多少时间在适度的体育活动上？ | 每天____ 小时____ 分钟 □不知道或不确定 | ||||
c405 | 最近7天内，您孩子有几天是步行，且一次步行至少10分钟？ | 每周____ 天 □没有步行→跳到问题c407 | ||||
c406 | 在这其中一天您孩子通常花多少时间在步行上？ | 每天 ____ 小时____ 分钟 □不知道或不确定 | ||||
c407 | 最近七天内，工作日您孩子有多久时间是坐着的？ | 每天____ 小时 ____ 分钟 □不知道或不确定 | ||||
四、饮食行为
饮食行为 | ||||||||||||||||||||||
d1 | 上学期间，您孩子每天吃___顿饭（如早、中、晚餐）。 其中：在学校吃___顿， 在外就餐___顿， 外卖___顿， 加餐___顿。 | □_________ □_________ □_________ □_________ □_________ | ||||||||||||||||||||
d2 | 请回忆过去一周内，您孩子早、中、晚餐分别在以下地点用餐的次数和主要食物来源： | |||||||||||||||||||||
餐次 | 一周内总次数
| 在以下地点用餐的次数 | ||||||||||||||||||||
自家制作 | 买回家吃（外卖、订餐、盒饭） | 中式餐馆（含快餐店） | 西式餐馆（含快餐店） | 食堂 | 便利店 | 面包店/蛋糕店/ 咖啡店 | 其他 | |||||||||||||||
早餐 |
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午餐 |
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放学后加餐 |
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晚餐 |
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请回忆在过去一个月里通常情况下，您孩子是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。 | ||||||||||||||||||||||
| 是否食用 1是2否 | 食用频率（只填其中1项） | ||||||||||||||||||||
次/天 | 次/周 | 次/月 | ||||||||||||||||||||
主食 | ||||||||||||||||||||||
d301 | 大米、面等主食类（米饭、面条、馒头、包子、水饺、馄饨、锅贴等） |
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d302 | 谷类、薯类等杂粮及其制品（糙米、红豆、绿豆、小米、玉米、红薯、山药等） |
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豆类 | ||||||||||||||||||||||
d401 | 豆类及其制品（豆浆、豆腐、腐竹等） |
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蔬菜类 | ||||||||||||||||||||||
d501 | 深色蔬菜（如青菜、青椒、西兰花、菠菜、油菜、荷兰豆、豌豆尖、茼蒿、韭菜、西红柿、胡萝卜、南瓜等） |
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d502 | 浅色蔬菜（大白菜、圆白菜、菜花、黄瓜、芹菜茎、白萝卜、藕、豆芽、西葫芦、洋葱、莴笋、冬瓜等） |
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水果类 | ||||||||||||||||||||||
d601 | 新鲜水果 |
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肉类 | ||||||||||||||||||||||
d701 | 畜肉（猪肉/牛肉/羊肉等） |
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d702 | 禽肉（鸡/鸭/鹅/鸽子等） |
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d703 | 肉制品（香肠/火腿肠/午餐肉等） |
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水产品 | ||||||||||||||||||||||
d801 | 鱼（包括淡水鱼和海水鱼，如鲤鱼/鲢鱼/鲈鱼/三文鱼/鳕鱼/带鱼/黄花鱼/黄鱼等） |
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d802 | 虾/蟹 |
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d803 | 软体动物类（鱿鱼/贝类/螺类/海参等） |
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零食 |
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d901 | 饼干、面包、糕点 |
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d902 | 坚果（花生/瓜子/核桃/开心果/杏仁/榛子等） |
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d903 | 薯片/膨化食品 |
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d904 | 果脯/蜜饯 |
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d905 | 巧克力/糖果 |
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d906 | 冰淇淋/雪糕 |
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油炸食品 | ||||||||||||||||||||||
d1001 |
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饮料 | ||||||||||||||||||||||
d1101 | 白开水及瓶（桶）装水 |
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d1102 | 100%果蔬汁（包括鲜榨） |
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d1103 | 非100%果蔬汁饮料（真果粒/橙汁/苹果汁/番茄汁等） |
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d1104 | 碳酸饮料（可乐/雪碧/芬达/美年达/苏打水等） |
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d1105 | 各种奶茶 |
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d1106 | 其他含糖饮料（如茶饮料（冰红茶/绿茶等）；含乳/乳酸菌饮料（养乐多/酸酸乳/巧克力奶等）；植物蛋白和谷物饮料（豆奶/杏仁露/核桃露、谷粒谷力等）；各种咖啡；功能饮料（凉茶/脉动/红牛/宝矿力水/海之言等）） |
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d1107 | 甜味剂饮料（标注无糖但有甜味的饮料，如零度可乐、零度雪碧等） |
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蛋类 | 是否食用 1是2否 | 食用频率（只填其中1项） | 平均每次食用量（克） | |||||||||||||||||||
次/天 | 次/周 | 次/月 | ||||||||||||||||||||
d1201 | 鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹅蛋/鹌鹑蛋等) |
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d1202 | 咸蛋、皮蛋 |
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乳类 | 是否食用 1是2否 | 食用频率（只填其中1项） | 平均每次食用量（毫升） | |||||||||||||||||||
次/天 | 次/周 | 次/月 | ||||||||||||||||||||
d1301 | 液体奶（全脂/低脂/脱脂） |
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d1302 | 奶粉（全脂/低脂） |
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d1303 | 酸奶 |
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d1304 | 其他奶制品（奶酪/奶豆腐等） |
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请回忆过去一周您家孩子钙和维生素d补充剂摄入情况 | ||||||||||||||||||||||
类别 | 是否食用过 1是 2否 9不清楚 （选2或9则下一项） | 营养素补充剂名称 | 食用频率 （次/周） | 每次食用量（瓶/支/片等） | ||||||||||||||||||
d1401 | 钙 |
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d1402 | 维生素d |
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d1403 | 复合补充剂（含钙和维生素d） |
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id□□ □□□ □□ □□□ □□□□□□
（中学版，由学生填写）
省（市/自治区）：□□____ 地市（州）：□□____
片区：□（1好片；2中片；3差片） 区（县）：□□______ 监测点: □（1城；2郊）
学校名称（盖章）：□□____________ 填表日期：□□□□年□□月□□日
一、基本信息
| 调查内容 | 选项 |
a01 | 年级 | □□ |
a011 | 编码4位 | □□□□ |
a02 | 性别 | 1. 男 2. 女 |
a03 | 出生日期 | □□□□年□□月□□日 |
a04 | 是否住校 | 1. 是 2. 否 |
a05 | 民族 | 1.汉族 2.蒙古族 3.藏族4.壮族 5.回族 6.满族 7.维吾尔族 8.其他________ |
a06 | 与同学相比，你认为你的学习成绩如何 | 1.优异 2.中等偏上 3.中等 4.中等偏下 5.差 |
a07 | 你爸爸的学历 | 1.小学及以下 2.初中 3.高中/中职/技校 4.大专 5.本科 6.硕士及以上 |
a08 | 你妈妈的学历 | 1.小学及以下 2.初中 3.高中/中职/技校 4.大专 5.本科 6.硕士及以上 |
a09 | 你认为你家经济状况如何 | 1.很好 2.较好 3.一般 4.较差 5.很差 |
a10 | 你爸爸的身高 | □□□.□ 厘米 |
a11 | 你爸爸的体重 | □□□.□ 千克 |
a12 | 你爸爸是否近视 | 1.是，右眼_____ 度，左眼____ 度 2.否 |
a13 | 你妈妈的身高 | □□□.□ 厘米 |
a14 | 你妈妈的体重 | □□□.□ 千克 |
a15 | 你妈妈是否近视 | 1.是，右眼_____ 度，左眼____ 度 2.否 |
二、用眼及脊柱相关行为
早期因素 | |||||||
b101 | 你父母近视度数 | 你父亲近视，_____度（较差眼度数） 你母亲近视，_____度（较差眼度数） 均无近视 | |||||
b102 | 开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等） | _________岁 | |||||
近距离用眼时间（请回忆本学期你在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中） | |||||||
| 近期作息 | 学习日（放学后） | 双休日（周六、周日） | ||||
b201 | 完成作业、阅读书刊杂志等 | 平均每日____小时____分钟 | 平均每日____小时____分钟 | ||||
b202 | 平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用） | 平均每日____小时____分钟 | 平均每日____小时____分钟 | ||||
b203 | 户外活动（包括运动、玩耍等） | 平均每日____小时____分钟 | 平均每日____小时____分钟 | ||||
b204 | 一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有______小时_____分钟， 其中室内时间有______小时_____分钟，户外时间有______小时_____分钟， | ||||||
b205 | 一周参加学习类课外课程（如英语、数学、语文、写作等）的总时间有______小时______分钟 | ||||||
b206 | 一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有______小时_____分钟 | ||||||
近期用眼行为（请回忆本学期你的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（）） | |||||||
| 用眼行为 | 总是 | 经常 | 偶尔 | 从不 | ||
b301 | 持续用眼30～40分钟后会休息眼睛10分钟（包括远眺、闭目、活动、眼操等）吗？ |
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b302 | 看电视屏幕的距离不足3米 |
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b303 | 看电脑屏幕的距离不足50厘米 |
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b304 | 看手机、pad屏幕的距离不足40厘米 |
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b305 | 在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？ |
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b306 | 在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？ |
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b307 | 在读写时，手指距离笔尖一寸（3.3厘米）左右？ |
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b308 | 你是否弹钢琴？ | 1.是 2.否（跳至b401） | |||||
b309 | 你从几岁开始弹钢琴？ | ____岁 | |||||
b310 | 通常情况，你每天弹钢琴多长时间？ | 平均每天____小时____分钟 | |||||
脊柱弯曲异常相关行为 | |||||||
b401 | 在过去一周，你平均每天在室内静坐的时间是多少？（静坐时间指坐着、靠着或躺着学习、做作业、看书、画画、弹钢琴、看电视、玩手机、玩pad等静态行为的总时间，包括在校和在家） | 学习日（周一至周五）：______小时______分钟
休息日（周六和周日）：______小时______分钟 | |||||
b402 | 你平时背书包的习惯是？ | ①双肩包背胸前②双肩包背背后③双肩包背在一侧
④背单肩包⑤用手提⑥使用带轮书包 | |||||
b403 | 你每天自己肩背或手提书包累计多少时间？（不包括其他人帮忙携带） | ______小时_______分钟 | |||||
b404 | 对你来说，书包的重量如何? | ①很轻②较轻③中等
④较重⑤很重⑥没感觉 | |||||
b405 | 你认为自己的床垫（床）柔软度如何？ | ①偏软②适中③偏硬 | |||||
b406 | 你在教室午睡的姿势？ | ①不午睡 ②头向下趴着睡 ③头向左或向右侧趴着睡 ④其他睡姿 | |||||
b407 | 你夜晚睡觉入睡时的主要姿势？ | ①平睡 ②趴着睡 ③左侧睡④右侧睡 | |||||
b408 | 平时对坐姿、站姿的自我要求是？ | ①无所谓，舒服就行 ②还好，有时会监督自己一下 ③时常会提醒自己 ④时刻保持良好的姿势 | |||||
b409 | 父母是否提醒过你注意坐、站、走姿势？ | ①从不②偶尔 ③经常④总是 | |||||
b410 | 学校课桌、椅高度会根据你的身高进行调整吗？ | ①从不或课桌椅不可调 ②一学年一次 ③一学期一次 ④两至三个月一次 | |||||
b411 | 你感觉课桌相对座椅的高度是否合适？ | ①合适②较高③较低 | |||||
b412 | 过去1个月内，你身体的以下部位出现过持续酸痛？（可多选） | ①颈部②肩部 ③背部④腰部⑤都没有 | |||||
三、睡眠与活动
1下面一些问题是关于你最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合你近1个月实际情况的答案 | |||||||
c101 | 近1个月，晚上上床睡觉通常几点 | ________点（24小时制，如晚上9点填写21点） | |||||
c102 | 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟 | ________分钟 | |||||
c103 | 近1个月，学习日通常早上____点起床 | _____点______分 | |||||
c104 | 近1个月，休息日通常早上____点起床 | _____点______分 | |||||
c105 | 近1个月，学习日通常晚上____点睡觉 | _____点______分 | |||||
c106 | 近1个月，休息日通常晚上____点睡觉 | _____点______分 | |||||
2.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼： | |||||||
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| ① 无 | ② ＜1次/周 | ③ 1-2次/周 | ④ ≥3次/周 | ||
c201 | 入睡困难（30分钟内不能入睡） |
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c202 | 夜间易醒或早醒 |
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c203 | 夜间去厕所 |
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c204 | 呼吸不畅 |
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c205 | 咳嗽或鼾声高 |
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c206 | 感觉冷 |
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c207 | 感觉热 |
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c208 | 做恶梦 |
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c209 | 疼痛不适 |
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c210 | 其它影响睡眠的事情，__________ |
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请根据您最近1个月的睡眠情况评价睡眠质量 | |||||||
c301 | 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 | ①好 ②较好 ③较差 ④很差 | |||||
c302 | 近1个月，您用药物催眠吗 | ①无 ②＜1次/周 ③1-2次/周 ④≥3次/周 | |||||
c303 | 近1个月，您常感到困倦吗？ | ①无 ②＜1次/周 ③1-2次/周 ④≥3次/周 | |||||
c304 | 近1个月，您做事情的精力不足吗 | ①有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常 | |||||
活动情况 | |||||||
c401 | 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？ | 每周____天 □无相关体育活动→跳到问题c403 | |||||
c402 | 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？ | 每天 ____小时____分钟 □不知道或不确定 | |||||
c403 | 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。 | 每周____ 天 □无适度体育活动→跳到问题c405 | |||||
c404 | 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？ | 每天____ 小时____ 分钟 □不知道或不确定 | |||||
c405 | 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？ | 每周____ 天 □没有步行→跳到问题c407 | |||||
c406 | 在这其中一天您通常花多少时间在步行上？ | 每天 ____ 小时____ 分钟 □不知道或不确定 | |||||
c407 | 最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的？ | 每天____ 小时 ____ 分钟 □不知道或不确定 | |||||
四、饮食行为
饮食行为 | ||||||||||||||||||||||
d1 | 上学期间，您每天吃___顿饭（如早、中、晚餐）。 其中：在学校吃___顿， 在外就餐___顿， 外卖___顿， 加餐___顿。 | □_________ □_________ □_________ □_________ □_________ | ||||||||||||||||||||
d2 | 请回忆过去一周内，您早、中、晚餐分别在以下地点用餐的次数和主要食物来源： | |||||||||||||||||||||
餐次 | 一周内总次数
| 在以下地点用餐的次数 | ||||||||||||||||||||
自家制作 | 买回家吃（外卖、订餐、盒饭） | 中式餐馆（含快餐店） | 西式餐馆（含快餐店） | 食堂 | 便利店 | 面包店/蛋糕店/ 咖啡店 | 其他 | |||||||||||||||
早餐 |
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午餐 |
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放学后加餐 |
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晚餐 |
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请回忆在过去一个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。 | ||||||||||||||||||||||
| 是否食用 1是2否 | 食用频率（只填其中1项） | ||||||||||||||||||||
次/天 | 次/周 | 次/月 | ||||||||||||||||||||
主食 | ||||||||||||||||||||||
d301 | 大米、面等主食类（米饭、面条、馒头、包子、水饺、馄饨、锅贴等） |
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d302 | 谷类、薯类等杂粮及其制品（糙米、红豆、绿豆、小米、玉米、红薯、山药等） |
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豆类 | ||||||||||||||||||||||
d401 | 豆类及其制品（豆浆、豆腐、腐竹等） |
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蔬菜类 | ||||||||||||||||||||||
d501 | 深色蔬菜（如青菜、青椒、西兰花、菠菜、油菜、荷兰豆、豌豆尖、茼蒿、韭菜、西红柿、胡萝卜、南瓜等） |
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d502 | 浅色蔬菜（大白菜、圆白菜、菜花、黄瓜、芹菜茎、白萝卜、藕、豆芽、西葫芦、洋葱、莴笋、冬瓜等） |
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水果类 | ||||||||||||||||||||||
d601 | 新鲜水果 |
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肉类 | ||||||||||||||||||||||
d701 | 畜肉（猪肉/牛肉/羊肉等） |
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d702 | 禽肉（鸡/鸭/鹅/鸽子等） |
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d703 | 肉制品（香肠/火腿肠/午餐肉等） |
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水产品 | ||||||||||||||||||||||
d801 | 鱼（包括淡水鱼和海水鱼，如鲤鱼/鲢鱼/鲈鱼/三文鱼/鳕鱼/带鱼/黄花鱼/黄鱼等） |
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d802 | 虾/蟹 |
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d803 | 软体动物类（鱿鱼/贝类/螺类/海参等） |
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零食 |
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d901 | 饼干、面包、糕点 |
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d902 | 坚果（花生/瓜子/核桃/开心果/杏仁/榛子等） |
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d903 | 薯片/膨化食品 |
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d904 | 果脯/蜜饯 |
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d905 | 巧克力/糖果 |
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d906 | 冰淇淋/雪糕 |
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油炸食品 | ||||||||||||||||||||||
d1001 |
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饮料 | ||||||||||||||||||||||
d1101 | 白开水及瓶（桶）装水 |
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d1102 | 100%果蔬汁（包括鲜榨） |
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d1103 | 非100%果蔬汁饮料（真果粒/橙汁/苹果汁/番茄汁等） |
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d1104 | 碳酸饮料（可乐/雪碧/芬达/美年达/苏打水等） |
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d1105 | 各种奶茶 |
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d1106 | 其他含糖饮料（如茶饮料（冰红茶/绿茶等）；含乳/乳酸菌饮料（养乐多/酸酸乳/巧克力奶等）；植物蛋白和谷物饮料（豆奶/杏仁露/核桃露、谷粒谷力等）；各种咖啡；功能饮料（凉茶/脉动/红牛/宝矿力水/海之言等）） |
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d1107 | 甜味剂饮料（标注无糖但有甜味的饮料，如零度可乐、零度雪碧） |
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蛋类 | 是否食用 1是2否 | 食用频率（只填其中1项） | 平均每次食用量（克） | |||||||||||||||||||
次/天 | 次/周 | 次/月 | ||||||||||||||||||||
d1201 | 鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹅蛋/鹌鹑蛋等) |
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d1202 | 咸蛋、皮蛋 |
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乳类 | 是否食用 1是2否 | 食用频率（只填其中1项） | 平均每次食用量（毫升） | |||||||||||||||||||
次/天 | 次/周 | 次/月 | ||||||||||||||||||||
d1301 | 液体奶（全脂/低脂/脱脂） |
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d1302 | 奶粉（全脂/低脂） |
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d1303 | 酸奶 |
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d1304 | 其他奶制品（奶酪/奶豆腐等） |
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请回忆过去一周您钙和维生素d补充剂摄入情况 | ||||||||||||||||||||||
类别 | 是否食用过 1是 2否 9不清楚 （选2或9则下一项） | 营养素补充剂名称 | 食用频率 （次/周） | 每次食用量（瓶/支/片等） | ||||||||||||||||||
d1401 | 钙 |
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d1402 | 维生素d |
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d1403 | 复合补充剂（含钙和维生素d） |
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附件：
疫情期间入校调查、学生体检防控指引
疫情防控下进行学生常见病和健康影响因素监测和干预项目进行时应做好各项防疫措施，防止交叉感染。学校应在卫生健康部门的指导下进行学生视力监测、屈光筛查和身高体重、血压、脊柱检查和部分学生的血红蛋白检测、体成分和腰围测量。
一、检查场地的要求
1. 应在露天操场或大体育场馆等场所进行，如室内场所应全天开窗通风，保持空气流通。
2. 学校应参照文件（沪疾控传防〔2020〕32号）对检查场所进行规范消毒。
二、检查人员的要求
检查人员入校前出示当日健康码、行程码，按照防疫要求接受体温测量等。应熟悉感染防控用品的规范使用和相关要求，佩戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩、一次性手套，穿着工作服，严格注意手卫生，现场配备免洗手消毒液、75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾、一次性医用外科口罩等防疫物资。
三、检查设备的要求
1.视力检查时采用一次性纸质遮眼板、“一人一个”，或所用遮眼板“一人一消”，可用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾擦拭消毒。
2.电脑验光仪近距离检查时采用统一的防护挡板。屈光检查时应做好屈光检查仪设备表面消毒。在进行电脑验光检查前，使用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾充分消毒电脑验光仪颌托和头靠，或有条件下使用下颌托纸。仪器接触人体部位应做到“一人一消”。
3.身高体重、血压、脊柱检查和部分学生的血红蛋白检测、体成分和腰围测量前应做好测量仪器设备表面消毒，坚持“一人一消毒”原则。测量前，使用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾充分消毒学生身体接触部位，有条件的学校可以使用一次性医用垫纸。
4.学校教学生活环境监测仪器和被测量物品的消毒：在测量前使用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾对测量工具和被测量物品进行擦拭消毒，测量后再次擦拭消毒。
5.确保检查设备之间的安全距离在1.5米以上。
四、被检学生的要求
1.合理安排学生的检查时间，分批次、分时段排好次序进行，确保被检查人员1.5米以上安全距离，尽可能减少学生等待检查时重叠交汇的时间。
2.检查前，被检学生最好能先用免洗手消毒液擦洗双手，检查结束后（交完检查单）应按“七步洗手法”洗净双手或用免洗手消毒液擦洗双手。
五、废弃物的处理
应按照有关要求妥善处理检查过程中产生的有关废弃物。
上海市松江区卫生健康委员会办公室 2021年9月10日印发