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信息

机构名称

机构地址

           镇                  路                弄                  号

施工作业和生产经营

未经审批施工作业、无证施工作业、违规拆除作业、违规层层转包施工作业、未落实作业安全措施冒险作业。

是□   否□

违规使用明火或者电焊、气焊作业，动火、电焊、气焊作业人员未持证上岗，电焊、气焊作业未办理动火审批手续，作业现场未采取相应的消防安全措施。

是□   否□

动火作业未安排专门人员进行现场安全管理。

是□   否□

施工现场动火动焊作业、带火花作业与具有火灾、爆炸风险作业交叉进行。

是□   否□

设置在养老机构、地下建筑的冷库

违规采用易燃可燃保温材料。

是□   否□

建设、改造、拆除施工期间未严密落实火灾防范措施。

是□   否□

安全疏散条件

占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口和消防车通道。

是□   否□

安全出口和疏散楼梯数量不足、宽度不够。

是□   否□

应急广播、应急照明、疏散指示标志损坏。

是□   否□

地上和地下共用疏散楼梯，且未进行防火分隔。

是□   否□

未结合实际制定灭火和应急疏散预案，员工、宿管员不掌握初期火灾扑救和组织疏散逃生技能。

是□   否□

多业态混合生产经营场所未确定责任人对共用的疏散通道、安全出口进行统一管理。

是□   否□

在门窗上设置影响逃生和灭火救援的防盗网、铁栅栏、广告牌等障碍物。

是□   否□

日常管理

未建立健全消防安全责任制。

是□   否□

使用未取得相关证书，不能熟练操作消防控制设备人员担任消防控制室值班人员；消防控制室值班记录不够及时准确或缺失。

是□   否□

微型消防站人员配备、值班值守不符合要求，无设备清单。

是□   否□

配电间、水泵房等重点部位未张贴现场管理制度，无专人管理。

是□   否□

其他

建筑消防设施损坏停用。

是□   否□

“三合一”违规住人。

是□   否□

电动自行车违规停放充电。

是□   否□

违规使用燃气。

是□   否□

搭建临时建筑或改变建筑使用性质不符合消防安全要求。

是□   否□

自查发现其他隐患

整改情况及计划

责任人

（管理人）

填表日期

 年    月    日

一、

消防安全责任制

1. 养老机构应当明确消防安全责任。法定代表人、主要负责人或实际控制人应当是养老机构的消防安全第一责任人。养老机构应当明确逐级和各岗位消防安全责任。
2. 具有承包、租赁或委托关系的机构应当在合同中明确各方的消防安全管理责任和消防设施、器材设置、维护保养责任，并确定责任人对共用的疏散通道、安全出口、建筑消防设施和消防车通道进行统一管理。

查文件和现场提问：是否制定全员消防安全责任制制度，是否明确法定代表人、主要负责人或实际控制人为养老机构的消防安全第一责任人，如任命书，是否明确逐级和各岗位消防安全责任制度。

养老机构为租赁的，是否在租赁协议中明确出租方、物业方和承租人各自的消防安全责任，并以书面形式明确统一管理的责任人。

1. 养老机构应当履行消防安全职责，应当根据养老机构特点，建立消防安全制度、消防安全操作规程，灭火和应急疏散预案。

查文件和现场提问：是否制定符合实际的消防安全制度和消防安全操作规程并公布。查记录：是否有宣贯制度及执行培训记录。

二、

消防安全宣传、培训、演练

1. 养老机构应当组织消防培训和消防演练，并组织开展多种形式经常性消防宣传教育。
2. 养老机构应对新入职人员、转岗人员开展岗前或转岗消防安全培训。
3. 养老机构应至少每半年开展一次全员消防安全培训，应至少每半年组织一次消防演练。

查文件和现场提问：是否制定灭火和应急疏散预案，是否按要求组织开展全员灭火和应急疏散演练。所在建筑消防控制室和微型消防站是否建立应急联动机制。养老机构与其他场所在一栋建筑合并设置时，是否建立火灾联动响应处置机制，开展联合消防演练。

查文件、记录和现场提问：是否每半年至少开展一次消防安全培训。

查文件、记录和现场提问：从业人员、新入职或转岗人员是否掌握养老机构火灾风险和消防安全常识，熟练掌握消防设施操作使用方法，知晓“119”火警报警方法，具备扑救初期火灾的能力和组织人员应急疏散逃生的能力。

三、

消防安全提示

1. 养老机构应当在醒目位置设置视频、警示牌或者采用广播等形式提示下列消防安全事项：一是提示所在场所的火灾危险性；二是提示安全逃生路线、安全出口的具体位置以及遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救方法；三是提示所在场所内简易防护面罩、手电筒、灭火器等灭火、逃生设备器材的具体位置和使用方法。

勘查现场：是否具备消防安全“三提示”装置。“三提示”内容是否覆盖三项要求。

四、

建筑消防要求

1. 应当符合耐火等级要求。养老机构建筑物的耐火等级不应低于三级。

2. 养老机构居室和休息室不应布置在地下或半地下，公共活动用房、康复与医疗用房，应布置在地下一层及以上楼层，当布置在半地下或地下一层、地上四层及以上楼层时，每个房间的建筑面积不应大于200㎡且使用人数不应大于30人。

3. 附设在建筑内的养老院，应采用耐火极限不低于2小时的防火隔墙和1小时楼板与其他场所隔开，墙上必须设置的门窗应采用乙级防火门窗。

4. 疏散通道的净宽应符合消防技术标准要求。疏散通道应设置满足照度要求的消防应急照明灯和灯光疏散指示标志。

5. 消防车道应划线管理，其净宽度和净空高度不小于4米。消防车道与建筑之间不应设置妨碍消防车作业的障碍物。

6. 其它应符合国家消防技术标准的。

勘查现场：是否符合国家消防技术标准的。

查文件：消防设计审核、验收、改造等档案。

勘查现场：养老机构的安全出口是否少于两个，其相邻2个安全出口最近边缘之间的水平距离是否小于5米。安全出口处是否设置门槛、屏风等影响疏散的障碍物，疏散门是否向疏散方向开启，是否违规采用卷帘门、转门、吊门、侧拉门。

勘查现场：氧气站是否违规设在地下室内。液氧储罐是否设置在独立的一、二级耐火等级的专用建筑物，与建筑之间的防火间距是否小于10米。在液氧储罐周围5米范围内是否禁止明火、是否杜绝一切火源和可燃物，是否设置明显的禁火标识。

五、

消防设施要求

1. 养老机构应设置火灾报警系统和自动灭火系统、消防应急照明和灯光疏散指示标志，并应配置相适应的灭火器。建筑体积大于5000m3的养老院应设置消火栓系统。

2. 应当按标准配置消防设施器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修和管理，确保完好有效。消防设施每年至少全面检测一次。
3. 未设置自动消防系统的养老机构内场所，应当加强物防、技防措施，在生活区和主要活动场所安装独立式感烟火灾探测器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器，并确保完好有效。
4. 对于配置火灾自动报警系统、固定灭火系统和防排烟系统等消防设施的养老机构应按国家工程建设消防技术标准设置消防设施物联网系统，并将监控信息实时传输至市级消防数据对接平台；鼓励其他养老服务机构设置消防设施物联网系统。
5. 养老机构应定期组织对消防安全设施、设备（包括但不限于：消防水、电、风、气系统，消控室弱电系统、厨房燃气报警、电气火灾监控、消防物联网、防雷接地检测、油烟管道清洗服务等）的承包商、供应商的质量监测、绩效考评、现场审核或资格复审。

勘查现场：是否按照国家标准、行业标准设置消防设施、器材，消防设施的设置是否与其所在建筑的设置标准匹配。

查文件和勘查现场：是否每年对建筑消防设施至少进行一次全面检测、消防设施年度检测报告、消防设施维保报告（月底、半年度、年度）、其他设施服务商的报告等。

勘查现场：检查火灾报警系统和自动灭火系统、消防应急照明和灯光疏散指示标志是否完好有效，检查养老机构是否保持防火门、防火卷帘等防火分隔设施处于正常状态，检查达到配置物联网系统要求的养老机构内是否实时传输数据。

查文件和现场提问：是否对承包商、供应商的服务质量开展定期的监督考核、绩效评价和资格复审。

六、

消防巡查、检查要求

1. 养老机构应当每日组织开展防火巡查，老年人居室、康复与医疗用房、病房、公共活动用房、厨房等重点区域白天至少巡查2次，其他区域每日至少巡查1次，养老机构应当加强每日夜间巡查，且至少每两小时巡查1次。每月至少开展一次防火检查。防火巡查、检查时，应填写巡查、检查记录，巡查和检查人员及其主管人员应在记录上签名。

查文件和现场提问：每日是否组织防火巡查，夜间是否至少每2小时巡查一次，每日下班前是否检查并消除遗留火种；每月是否开展一次防火检查。

养老机构重点巡查内容是否包括：用火、用电、用气、用氧有无违章情况；安全出口、疏散通道是否畅通，疏散通道及重点部位锁门处在应急疏散时能否及时打开，安全疏散指示标志、应急照明是否完好；消防设施、器材和消防安全标志是否在位，完好有效；常闭式防火门是否处于关闭状态、防火卷帘下是否堆放物品影响使用；消防安全重点部位管控情况。巡查内容还应包括氧气站、氧气瓶储存间、液化气瓶组间，储存医用酒精等可燃易燃物品的储存房间，其防火措施是否落地、是否违规堆放杂物等。

查文件和现场提问：养老机构重点检查内容是否包括：电气线路、用配电设备和燃气管道、燃气灶具、液化气瓶定期检查维护情况；厨房灶具、油烟罩和烟道清洗情况；消防车通道、消防车登高操作场地、室外消火栓、消防水源情况；安全疏散通道、楼梯，安全出口及疏散指示标志、应急照明情况；消防安全标志设置情况；灭火器材配备及完好情况；楼板、防火墙、防火隔墙和竖井孔洞的封堵情况；建筑消防设施运行和维护保养情况；消防控制室值班和管理情况；用火、用电、用油、用气有无违规、违章情况；老年人居室、康复与医疗用房、公共活动用房、厨房等重点部位防火措施落实情况；防火巡查落实情况和记录情况；火灾隐患整改和防范措施落实情况；护理人员、保安、电工、厨师等员工是否掌握防火灭火常识和疏散逃生技能。

七、

用火用电用气管理要求

1.养老机构应当规范明火使用。不得在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。

2.因施工等特殊情况需要进行电焊、气焊等明火作业的，应当按照规定办理动火审批手续，落实现场监护人，配备消防器材，并在养老机构主入口和作业现场显著位置公告。

3.动火作业人员应当依法持证上岗，严格遵守消防安全规定和操作流程。

4.局部动火施工时，应将动火区域与其他区域使用不燃材料进行分隔，清除动火区域内的可燃物，确保安全防范措施到位。

查文件和现场提问：养老机构是否违规进行电焊、气焊、切割等动火施工作业。查记录：需要动火施工作业的，是否按照制度经动火审批，是否落实现场安全监护措施。

1. 应当加强用电管理。应建立用电防火安全管理制度，规范养老机构内各类电气设备的采购、使用、检查和操作。
2. 电气线路敷设、电气设备安装和维修应指定具备职业资格的电工实施，并留存线路图纸和施工记录。
3. 不得随意私拉乱接电气线路，擅自增加用电设备。建筑内部房间、门厅、疏散走道、楼梯间、安全出口等严禁电动自行车停放、充电。

勘查现场：电气线路、装置的设计、敷设是否由具备电气设计施工资质的机构或人员实施，是否采用合格的电气设备、电气线路。

是否违规将电气线路、插座、电气设备直接敷设在易燃可燃材料的内部及表面，是否存在其他违规敷设电气线路的行为。

是否超负荷使用电气设备。照明灯具的高温部位，当靠近易燃、可燃材料时，是否采取隔热、散热等防火保护措施，灯饰是否选用不燃、难燃材料；是否违规私拉乱接电线。

电动自行车及其蓄电池是否违规在建筑内部如房间、公共门厅、楼梯间、走道、安全出口等处停放、充电。

每间老年人房间是否使用具有火灾危险性的电热器具，是否设置用电超载保护装置，电路熔断器是否违规使用铜丝、铝丝替代。

1. 养老机构内燃气（油）用具的安装使用及其管路敷设、维护保养和检测应当符合相关技术标准和管理规定。
2. 附设在高层民用建筑的养老院使用燃气应当采用管道供气方式。
3. 燃料储存应设置独立房间。
4. 燃料供给总管道上应设置紧急事故切断装置。
5. 禁止违规擅自安装、改装、拆除燃料设备和用具。
6. 厨房烟道应至少每季度清洗一次。
7. 应配置专人负责管理氧气瓶存储。
8. 使用液化石油气的，灶具与气瓶之间的净距离不应小于 0.5m，灶具与气瓶连接的软管长度不应超过2m，每年更换 1次胶管。瓶组间的通风设施、报警设施、防火分隔设施等应完好有效。

勘查现场：是否配置专人负责管理氧气瓶存储，严格执行安全操作规程；设有中心供氧系统的养老机构，供氧站是否与周边建筑、火源、热源应保持安全距离，氧气干管上应设置手动紧急切断装置，高压氧舱的排氧口应远离明火或火花散发地点，供氧、用氧设备不应沾染油污。

勘查现场：是否违规使用液化石油气罐。

勘查现场：厨房、烧水间是否单独设置。

八、

装修保温材料要求

1.   应当控制装修材料。养老机构内水平疏散走道和安全出口门厅顶棚，地下层疏散走道和安全出口墙面和地面，厨房和重要设备用房顶棚、墙面和地面均应采用不燃装修材料。
2.   配电箱、控制面板、接线盒、开关、插座等不应直接安装在易（可）燃装修材料上。
3.   严禁采用聚氨酯、聚苯乙烯及其芯材的金属夹芯板等易燃可燃材料装修、分隔。附设在单层、多层建筑内的养老院严禁使用易（可）燃材料装修。
4.   独立建造或和其他功能组合建造且总建筑面积大于500m2的养老机构采用的内外保温材料燃烧性能应为A级。

勘查现场：室内装修材料是否符合国家标准《建筑内部装修设计防火规范》（GB50222）的有关规定，是否违规采用易燃可燃装修材料。

养老机构建筑采用的内保温材料、外墙外保温材料燃烧性能是否符合规范。

九、

安全疏散设施管理

1. 应当按规范设置疏散设施。
2. 疏散门应采用向疏散方向开启的平开门，不应采用推拉门、卷帘门、转门、吊门和折叠门。
3. 疏散楼梯应能天然采光和自然通风或设置防烟设施，且其首层应设置直接对外的出口。
4. 与地下层共用的疏散楼梯应在首层进行有效防火分隔。
5. 楼梯间内不应设置烧水间、可燃材料储藏室和垃圾桶、更衣柜、休息椅等影响疏散的障碍物，不应设置易燃可燃液（气）体管道。
6. 应当确保出口通道畅通。应保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口。不应锁闭安全出口的门。
7. 设置门禁系统时，应保证火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部易于打开，并应在显著位置设置提示标识。
8. 应当加强疏散提示引导。消防应急照明、疏散指示标志应保持完好有效，损坏后应及时维修更换。
9. 医养结合的养老机构避难间的设置可参照国家相关规范，3层及3层以上总建筑面积大于 3000m²（包括设置在其他建筑内三层及以上楼层）的，应在二层及以上各层老年人照料设施部分的每座疏散楼梯间的相邻部位设置 1 间避难间。避难间内可供避难的净面积不应小于 12m²，避难间可利用疏散楼梯间的前室或消防电梯的前室。

勘查现场：养老机构的房间、疏散走道等场所是否堆放可燃物品及其他杂物，是否加设床位，疏散门是否上锁。是否在窗口、阳台等部位设置影响疏散逃生的封闭式栅栏等设施。

勘查现场：是否在安全出口、疏散通道上安装固定栅栏等影响疏散的障碍物，是否在公共区域的外窗上安装金属护栏或防盗网等影响疏散、灭火救援的障碍物。

勘查现场：是否在各楼层明显位置设置疏散指示图，标明所在位置、疏散路线、安全出口等要素信息。

勘查现场：避难间的照度是否大于10lx，避难间的面积是否满足人数要求，其他的相关设置是否满足国家技术规范要求，供失能老年人使用且层数大于2层的老年人照料设施，是否按核定使用人数配备简易防毒面具等。

十、

消防重点部位管理

1. 养老机构内的消防控制室/值班室应实行每日24小时专人值班制度，每班不少于两人。
2. 消防控制室应当在明显位置张贴消防控制室管理制度和值班应急处置程序。并应配齐、保管符合规定的消防档案和台账资料。
3. 消防控制室操作人员应熟练掌握相关消防设施设备操作，掌握本养老机构消防控制室管理制度和火灾应急处置程序。
4. 设微型消防站的消防控制室，应配齐配全个人防护装备、灭火装备、处置初起火灾、组织应急疏散的相关器材装备。

查文件和现场提问：值班人员是否持有规定的消防设施操作员职业资格证书。

勘查现场：火灾自动报警系统、固定灭火系统和其他联动各控制设备是否处于正常工作状态，应处于自动控制状态的设备是否设置在手动控制状态。

1. 养老机构内的厨房和使用明火的食品加工区应按消防技术规范要求进行防火分隔。
2. 厨房区域装修材料应全部采用A级。
3. 厨房排烟罩、排油烟管道应结合实际运行状况每月开展安全检查，并每季度至少对排烟罩、排油烟管道清洗一次。
4. 厨房内电器设备必须经检测合格，及时维护，运行正常。安装漏电保护有效接地。
5. 厨房使用明火的，其厨房间的排油烟罩及烹饪部位应设置灶台灭火装置，且在燃气或燃油管道上设置紧急自动切断装置。
6. 厨房应制定每日离场断气断电确认机制，并明确每日专人负责。

查文件和现场提问：厨房工作人员是否具备基本防火、灭火和疏散逃生能力，并存档备查。

勘查现场：厨房是否配置手提式灭火器及灭火毯。

应检查厨房每季度对排烟罩、排油烟管道清洗维护的记录。

1. 养老机构内的变配电室/机房应由专人负责管理，全部设备由配电室/机房管理人员及值班人员负责管理和值班，停送电由值班人员负责操作，非值班人员禁止操作，无关人员禁止进入配电室。
2. 变配电室/机房室内应保持整洁，不应存放木箱、纸箱等可燃物，并按规定配置消防设施和器材，保持完好有效，变配电设施定期电气试验报告；变配电室内应依规范配置绝缘手套、绝缘靴、绝缘垫、验电器等安全用具，并定期进行维护、检测。
3. 变配电室/机房应当在明显位置张贴变配电室/机房管理制度和值班应急处置程序。

勘查现场：变配电室/机房专门管理人员是否上墙。

变配电室/机房是否堆放可燃物或杂物。

变配电室内是否依规范配置绝缘手套、绝缘靴、绝缘垫等用具。

变配电室/机房是否在明显位置张贴变配电室/机房管理制度和值班应急处置程序。

1. 养老机构应设置微型消防站，人员配备应不少于6人，设站长、副站长、消防员、控制室值班员等岗位。
2. 应建立24小时值守制度，分班编组值守，每班不少于3人。
3. 应设置人员值守、器材存放等用房，可与消防控制室合用，有条件的可单独设置。
4. 微型消防站应结合养老机构实际情况，建立健全应急响应机制，接受上海市应急联动中心、属地消防救援机构统一调派。
5. 微型消防站接到火灾报警后，应在1分钟之内到达现场核实火情，并立即出动赶赴现场处置。
6. 微型消防站在开展工作、执行任务时应统一着装。

勘查现场：微型消防站是否按相关规定配置消防器材。

建筑物内部和避难层是否设置消防器材存放点。

查文件和现场提问：微型消防站是否在明显位置张贴微型消防站管理制度和值班应急处置程序。

1. 养老机构内的消防水泵房应当落实专人管理，明确消防安全管理的责任部门和责任人定期检查保养和维护，保持室内清洁；禁止无关人员进入泵房和操作水泵房内设备，严禁擅自关停设备和阀门。
2. 严格执行设备操作规程，每月启动水泵不少于一次，保持高位消防水箱、消防水池、气压水罐等储水充足，稳压泵正常运行；设备投入使用后应保证其处于正常运行或准工作状态，不得擅自断电停运或长期带故障工作。
3. 保持系统出水管网及管道阀门常开，水泵类别、水流方向、阀门开启状态、配电柜开关状态等标识清晰，配电柜开关处于自动（接通）状态。
4. 建立故障报告和故障消除登记档案。发生故障，应当及时组织修复，因故障、维修等原因，需要暂时停用系统时，应当经养老机构消防安全责任人批准。

查文件和现场提问：是否保存定期保养维护记录。

勘查现场：高位消防水箱、消防水池、气压水罐等储水充足，稳压泵等是否正常运行。

勘查现场：系统出水管网及管道阀门是否常开，配电柜开关是否处于自动状态。