上海市松江区民政局

沪松民〔2022〕53号

松江区推进老年认知障碍

友好社区建设试点的实施方案

各街镇相关科室：

随着本区人口老龄化程度的不断加深，加强老年认知障碍照护服务的需求日益迫切，成为本区养老服务亟待发展的重要内容。为回应社会关切，提升认知障碍患者及家庭的生活质量，根据《关于在养老服务中加强老年认知障碍照护服务工作的通知》（沪民养老发﹝2019﹞4号）、《关于本市开展老年认知障碍友好社区建设试点的通知》（沪民养老发﹝2019﹞24号）、《上海市民政局关于开展本市第三批老年认知障碍友好社区建设是的通知》（沪民养老发﹝2021﹞23号）和《上海市民政局关于开展本市第四批老年认知障碍友好社区建设试点的通知》（沪民养老发﹝2022﹞16号）要求，结合本区实际，制订本方案。

一、工作目标

“十四五”期间，深化松江区老年认知障碍友好社区建设，2022年实现认知障碍友好社区建设街镇全覆盖，普遍开展社区老年认知障碍健康教育和风险测评，加强早发现、早诊断、早干预，整合各类社会资源，打造认知障碍闭环式服务网络，为认知障碍家庭提供专业照护服务和精神支持，搭建认知障碍老年人与社区的交流平台，营造关注、关心、关爱认知障碍老年人的社会环境，不断提升本区老年认知障碍照护服务水平，推动养老服务高质量发展。

二、试点内容

以街镇为单位进行试点，每个单位试点周期为3年。

各试点单位应结合本社区特点及老年人群需求，坚持预防为主和人文关怀，开展老年认知障碍的全过程服务，完善保障机制，营造关注、关怀、关爱认知障碍老年人及其家庭的良好社会氛围。重点开展以下几个方面的探索：

（一）    宣传教育

通过在社区开展线上或线下的宣传科普活动，充分利用每年9月21日“国际阿尔兹海默病日”、敬老节等节点，普及认知障碍疾病及其危害，增强社会居民对老年认知障碍的正确认识，推动全社会对认知障碍老人及其家庭的理解与支持，创建和谐友好的社区环境。每年组织宣传活动15次以上，覆盖人数3000人以上。

（二）    风险测评

     通过“上海市老年认知障碍风险自测系统”（APP系统），对社区老年人进行认知障碍风险测评，掌握社区老年认知障碍人群的基础数据，每年在本辖区内开展的社区风险测评人数应不少于2000例。

（三）    早期干预

可依托长者照护之家、老年人日间照护服务机构等社区养老服务机构，为社区内轻度认知障碍老年人提供非药物干预或专业训练，每年服务30人次以上。

（四）    家庭支持

通过家庭照护者技能培训、认知障碍老年人家庭互助组织等形式，为认知障碍老年人家庭提供心理慰藉、能力提升和喘息服务等，每年开展相关课程活动6次以上。

（五）    资源链接

鼓励与社区卫生服务中心、区精神卫生中心及医疗机构合作，为需医疗诊治人群提供医疗转介服务；为需持续照护人群提供社区托养机构或养老机构专业照护、医疗资源链接。

（六）    平台建设

依托社区综合为老服务中心等养老服务设施或场所，建立“老年认知障碍支持中心”，发挥平台作用，合理配置资源，建立健全老年认知障碍友好支持网络，形成社区长效支持机制。组建认知障碍志愿者团队，辖区内至少10家服务机构（如：辖区内企事业服务机构、窗口服务机构、商业服务机构等）纳入认知障碍友好单位。

三、监督和管理

（一）市级层面。市民政局将组织专家督导组进行评估，评估结果作为考核街镇下一年度认知障碍友好社区建设的重要参考。

（二）区级层面。开展试点申报工作，做好经费的下拨；指导跟踪检查试点开展情况，并在项目周期内适时开展专项审计工作。

（三）街镇层面。制定实施方案，体现福彩金资助项目“公开、公正、公平”原则。根据单位内部控制制度，选择至少1家专业从事老年认知障碍服务，并在社区中有实践的社会服务机构，开展试点工作。开展项目实地验收，加强资金监管，确保专款专用、使用规范。

四、资金保障

对纳入市级第四批试点的街镇，市级财政对试点给予资金支持，其中，第一年30万元，第二年15万元；试点周期3年内，区级财政对试点给予资金配套，其中第一年15万元，后续将根据评审情况安排配套经费。

对不再纳入市、区资金支持的街镇，鼓励通过自有资金和争取社会力量支持等方式，给予老年认知障碍友好社区建设资金、资源等方面的支持。鼓励完成三年试点任务的街镇继续开展老年认知障碍照护服务以及老年认知障碍友好社区建设的相关工作，并以长效机制做好经费保障工作。

五、工作要求

（一）提高认识、强化落实。老年认知障碍友好社区建设试点工作，是本区社会养老服务体系建设的重要内容，是回应社会关切、解决民生难题的重要举措，各街镇要进一步提高认识，积极发挥优势，推进各项工作有效实施。

（二）紧密配合，稳步推进。老年认知障碍友好社区建设涉及部门多、周期长，需要多部门紧密配合、联合推进。区民政局指导街镇做好试点工作，在政策、资金等方面支持。各街镇要积极开展探索实践，落实各项试点任务。

（三）加强宣传，营造氛围。建设老年认知障碍友好社区，需要全社会的关注、理解和支持。要动员各类新闻媒体，加强对认知障碍的宣传引导，通过多种途径、多形式、多层次的社区动员和宣传教育，营造全社会关注和支持认知障碍防治的氛围，形成全社会共同推进的强大合力。

附件：1.老年认知障碍友好社区建设市级试点批次名单

      2.上海市老年认知障碍友好社区建设指引（试行）

2022年11月15日

附件1

老年认知障碍友好社区建设市级试点批次名单

附件2

上海市老年认知障碍友好社区建设指引（试行）

1.范围

本指引涉及本市老年认知障碍友好社区基本建设、全程服务、社区环境、保障机制等基本内容。适用于本市老年认知障碍友好社区试点。

2.术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1认知障碍  cognitive  impairment

在一个或多个认知领域内（复杂的注意，执行功能，学习和记忆，语言，知觉运动，或社交认知），与先前表现的水平相比存在显著的认知衰退，其证据基于：个体、知情人或临床工作者对认知功能显著下降的担心，认知功能显著损害，最好能被标准化的神经心理测评证实，或者当其缺乏时，能被另一个量化的临床评估证实。

2.2轻度认知功能障mild cognitive impairment(MCI)

在一个或多个认知领域内（注意力，执行功能，学习和记忆，语言，知觉运动，或社交认知），与先前表现的水平相比存在轻度的认知衰退，其证据基于：个体、知情人或临床工作者对认知功能轻度下降的担心，认知表现轻度损害，最好能被标准化的神经心理测评证实，或者当其缺乏时，能被另一个量化的临床评估证实。

3．基本建设要求

3.1应充分发挥社会治理，共建共享，全民受益的理念，整合社区资源共同参与建设。

3.2应建立老年认知障碍友好社区的全流程、全方位、可持续的建设机制。

3.3应建立基于需求、分级分层的认知障碍家庭支持功能性服务载体，提升社区认知障碍服务效能。

3.4在构建老年认知障碍友好社区过程中， 宜根据社区自身特点，创造特色化认知障碍服务内容。

4.全程服务要求

4.1健康教育普及

4.1．1应利用社区宣传的各种载体和形式，全范围开展认知障碍的公共健康教育工作。

4.1.2应提升社区居民对于认知障碍的科学认知，消除恐惧与歧视。

4.1.3应提升社区居民对于认知障碍患病风险因素的了解，做好预防管理工作。

4.1.4应提升社区居民对于认知障碍的辨识能力，推动早发现，早诊断，早干预。

4.2筛查诊断便利

4.2.1应在社区内建立认知障碍筛查、评估、初诊和双向转诊的标准、路径与机制。

4.2.2应开展跨部门、多渠道参与的认知障碍筛查工作，推动认知功能自评和他评。

4.2.3应建立社区认知障碍评估团队，培训专业的认知功能评估员。

4.2.4应引入社区医生团队，形成认知障碍初诊分层机制。

4.2.5应通过筛查掌握社区老年人认知障碍情况基础数据，建立记忆健康档案。

4.3认知训练有效

4.3.1应为社区老年人提供类型多样、内容丰富的认知健康促进活动。

4.3.2应为社区内的轻度认知功能障碍老年人及认知障碍老年人提供非药物干预训练或专业疗法课程。

4.3.3应针对干预训练做好相应跟踪及数据对比，提升干预效率和干预效果。

4.4照料支持全面

4.4.1应定期开展主题沙龙、科普讲座等系列线上线下活动，为家庭照料者提供认知障碍相关信息。

4.4.2应开设认知障碍照料课堂，提升家庭照料者的专业照料能力。

4.4.3应建立家属支持团体，促进家庭照料者之间相互分享照料经营，倾诉照料压力。

4.4.4应着重关注家庭照料者认知障碍预防工作，降低家庭照料者患认知障碍的风险。

4.4.5应为认知障碍家庭照料者，提供必要的心理慰藉和喘息服务。

4.5服务对接高效

4.5.1应有效梳理社区认知障碍服务资源，制作社区认知障碍家庭支持手册，方便家庭了解和对接相应服务。

4.5.2应开展社区认知障碍家庭顾问服务，精准匹配社区服务与家庭需求。

4.5.3应建立认知障碍家庭顾问服务标准和规范，做好顾问团队的培养和培训。

4.6专业照护完备

4.6.1应全面实施体现人文、人本，以人为中心的照护模式。

4.6.2应根据居家、社区、机构照料的不同需求，制定评估标准及服务标准。

4.6.3应在社区范围内，建有能够接收认知障碍老年人的日间照料中心、长者照护之家、养老机构等为老服务设施，同时配备认知障碍床位。

4.6.4应在认知障碍老年人照护的设施环境内，进行适应认知障碍的改造，方便老年人安全生活。

4.6.5应对所有相关服务设施内的照护人员进行认知障碍服务专业能力培训，熟悉掌握认知障碍老年人的照护及应对方法。

5.社区环境要求

5.1建立基础平台

5.1.1应建立服务数据库，管理分析认知障碍家庭支持服务的相关信息与数据。

5.1.2应在社区内统一认知障碍友好标识、友好色彩，帮助老年人认知周围环境，提升视空间辨识度。

5.1.3应在社区公共服务设施中加入认知障碍友好化元素，使得诸如居住、交通、公共空间方便认知障碍老年人使用。

5.1.4应建立社区认知障碍老年人应急机制，防范认知障碍老年人走失等相关风险。

5.2健全支持网络

5.2.1应在老年认知障碍友好社区文化的框架下，构建社区认知障碍友好支持网络。

5.2.2应拓展“认知障碍好朋友”，传播认知障碍友好化理念。

5.2.3应建立认知障碍友好使者团队，通过邻里结伴等形式，帮助认知障碍老年人在社区安心生活、安全活动。

5.2.4应拓展认知障碍友好单位，对企事业服务机构、窗口服务机构、商业服务机构开展认知障碍基础知识培训，建立认知障碍家庭服务绿色通道。

5.2.5应定期组织社区支持网络联席会议，推进认知障碍友好社区的共同建设。

5.3维护合法权益

5.3.1应充分保障认知障碍老年人合法权益，发展老年社工服务团队，在社区建立认知障碍老年人人身照护、财产保护等方面的有效保障机制。

5.3.2应充分听取认知障碍家属的意愿及需求，引导家庭照料者参与友好化社区建设。

5.3.3应充分肯定认知障碍老年人在力所能及范围内为社区所做出的贡献，激发认知障碍老年人的潜能。

6.保障机制要求

6.1应建立政府主导，街道职能部门及社会组织运营，社区各方参与的老年认知障碍友好社区建设核心团队。

6.2应建立老年认知障碍友好社区建设实施办法及指导手册，实施标准化管理、专业化服务。

6.3应建立日常评估、定期评估相结合的老年认知障碍友好社区评估机制。

6.4应建立区级财政主导、社会多渠道参与的财力投入机制，推进老年认知障碍友好社区建设。

7.相关说明

本工作指引参照国际开展老年认知障碍友好社区的通行做法，结合本市部分街镇开展相关工作的实践，参考《长宁区老年认知障碍友好社区标准》制定，作为试点工作督导和评估的参考依据。

上海市松江区民政局办公室         2022年11月15日印发