2025年11月14日，在松江区洞泾镇塘乐路280弄洞泾外国语学校校门外西南侧污水井内发生一起中毒窒息事故，事故造成2人死亡，直接经济损失约450万元。

事故发生后，区委区政府高度重视，区委书记王华杰指示，要求迅速查明原因，同时举一反三。区委常委、副区长刘福升，副区长龚侃侃第一时间赶赴现场指挥应急处置工作。区应急管理局、区公安分局、区水务局、洞泾镇人民政府和松江新城投资建设集团有限公司等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会、区水务局和洞泾镇人民政府组成了松江洞泾塘乐路280弄“11·14”一般中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区人民检察院和区纪委监委参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，松江洞泾上海东方建安集团有限公司“11·14”一般中毒窒息事故是一起因质保单位将井壁拆除业务委托给不具备安全生产条件的个人，安全管理不到位，施工人员违规作业，盲目施救导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事项目建设情况

松江区洞泾外国语实验学校位于松江区洞泾镇塘乐路280弄，2023年10月开工建设，建设项目名称：松江区泗泾南拓展大型居住社区27-03地块新建工程，建设单位为松江新城投资建设集团有限公司，施工及质保单位为上海东方建安集团有限公司。

2023年7月15日，上海东方建安集团有限公司与松江新城投资建设集团有限公司签署了《松江区泗泾南拓展大型居住社区27-03地块小学新建工程建设项目工程合同》，双方在合同中约定了双方的安全生产责任及各类项目质量保修期。

该项目于2025年5月6日竣工验收，于2025年7月15日正式交付给松江区洞泾外国语实验学校使用。截止事发时，该项目各项建设内容均处于质保期范围内，其中排水管道设施保修期至2027年5月。

（二）质保单位基本情况

上海东方建安集团有限公司（以下简称“东方建安公司”），该公司统一社会信用代码：913100006304168607，法定代表人：王某斌，注册地址：上海市松江区乐都西路825弄106、107号6层O19室，经营范围为建筑工程施工、施工专业作业、建筑劳务分包等。该公司持有安全生产许可证，具备建筑工程施工总承包二级资质。

（三）相关人员情况

1.王某斌，男，46岁，浙江绍兴人，东方建安公司法定代表人、总经理，负责公司生产经营。

2.赵某华，男，52岁，上海松江人，东方建安公司质量员，松江区泗泾南拓展大型居住社区27-03地块新建工程项目现场负责人，项目竣工验收后，接续负责建筑工程维修和质保。

3.方某轩，男，31岁，安徽巢湖人，协助赵某华开展项目质保的工作人员。

4.杨某南，男，38岁，安徽阜阳人，包工头，承接雨污水井井壁拆除业务。

5.李某，男，38岁，河南周口人，雨污水井检修工。

6.吴某，男，28岁，云南昭通人，雨污水井检修工。

7.刘某，男，23岁，安徽蚌埠人，雨污水井检修工。

8.孙某龙，男，43岁，吉林白城人，松江区洞泾外国语实验学校总务主任。

（四）相关作业安排和事故发生经过

2025年8月26日，松江区洞泾外国语实验学校试开学期间，校方发现食堂及操场雨污水无法正常排放。因临近开学，为确保学校排污通畅，学校总务主任孙某龙立刻联系负责学校工程质保的东方建安公司派驻现场的负责人赵某华，要求立即派人解决排污不畅问题。赵某华便将从事管道工程作业的杨某南的联系方式给了孙某龙。孙某龙当日联系杨某南，但杨某南表示需要经过赵某华的同意才能来。

8月27日，孙某龙再次督促赵某华派人处理，以免耽误开学。当晚，杨某南在得到赵某华的同意后，组织作业人员来到学校，分别对学校南门东侧雨水井、南门西侧污水井（出事井）和西门南侧雨水井的井壁进行拆除。期间，杨某南就拆除井壁的费用问题与赵某华多次协商。

11月13日，项目质保工作人员方某轩到学校巡检质保时发现校内污水井水位较高，怀疑管道仍然不畅通，便按照项目负责人赵某华之前交代的“排污问题找杨某南”，直接联系杨某南要求维修。

11月14日，杨某南安排李某、吴某和刘某前往现场查看。13时46分，李某等三人驾驶工程车到达学校，经过现场排查，确认学校南门西侧污水井未通；14时04分，吴某穿着潜水服顺着铁制梯子下入井内，李某将风镐递送给吴某，吴某使用风镐将封堵头打通，污水随即排出，吴某即沿着梯子向上攀爬，爬至距井口2米处（井深3米），吴某掉入井底；14时07分，刘某见状，在未穿戴任何防护用品的情况下立刻下井去拉拽吴某，发现拉不动后，刘某即向上攀爬，爬至距井口2米处时，也掉入井下，压在吴某身上。李某随即使用探杆拨弄刘某没有反应，便立即向学校保安求助，并拨打120和119电话。14时40分，刘某和吴某相继被消防部门救出，由120送上海市第一人民医院南院救治，吴某、刘某2人经救治无效死亡。

（五）现场勘查情况及相关调查情况

经现场勘察，涉事污水井位于上海市松江区塘乐路280弄洞泾外国语实验学校南门口西侧人行道上，系二级污水管道预留井。2019年，随塘乐路新建道路一起建成启用后，作为洞泾外国语实验学校向市政污水管网排污的中间井（图1、2）。事发前，该污水井未启用，事发时正在进行井壁拆除作业。该污水井直径0.8米、井口至井底深度3米。事发时，污水井与学校排污管网已处于连通状态，井内污水深度0.5米，井口周围刺激性气味明显。事发后，调查人员使用便携式有毒气体检测仪对井下环境进行检测，仪器显示井内存在硫化氢气体。经调查，吴某、刘某2人均未获得有毒有害有限空间作业证。

（六）人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成2人死亡。死者1：吴某，男，28岁，云南昭通人，雨污水井检修工；死者2：刘某，男，23岁，安徽蚌埠人，雨污水井检修工。

2.事故造成直接经济损失约450万元。

二、事故应急处置评估

事故发生后，现场作业人员和学校保安立即拨打120、110、119救援电话并组织开展救援。相关救援力量到场后，立即组织营救，并将2名伤者送至上海市第一人民医院南院救治。区应急局、区公安分局以及洞泾镇人民政府等相关部门接报后，迅速赶赴事发现场开展应急处置工作，第一时间设置警戒区域，有序疏散群众，以防次生灾害发生，并及时上报现场相关情况。

经评估，接到事故报告后，各单位、部门立即启动应急预案，相关领导迅速赶赴事发现场，组织指挥现场救援处置工作，应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效；现场相关人员及时报告事故情况，相关企业及时稳妥处理善后；未发生衍生事故灾害，未造成严重社会影响，应急处置顺利完成。

三、事故原因及存在的问题

（一）直接原因

工人吴某在未佩戴劳防用品、未采取安全防护措施的情况下，进行井壁拆除作业，作业过程中吸入有毒气体中毒昏迷，刘某发现后，未采取有效防护措施盲目施救，再次发生中毒昏迷。

（二）司法鉴定情况

事故调查组委托司法鉴定科学研究院对吴某、刘某进行尸表及中毒检验。经鉴定，吴某、刘某2人血液中硫离子质量浓度均超出正常人体内硫离子浓度，符合吸入硫化氢气体中毒死亡。

（三）其他可能因素排除

经过对现场勘验、事故责任人询问笔录和事故现场照片分析，均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因

东方建安公司，项目竣工验收后，在质保期间未有效履行安全生产管理职责，违规将井壁拆除业务委托给不具备安全生产条件的个人。

杨某南，违规承接雨污水井井壁拆除业务，未履行有限空间作业安全管理职责，未督促工人按要求佩戴劳动防护用品，对工人安全教育培训不到位，安排未取得有限空间作业证的工人进行雨污水井井壁拆除作业。

四、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

1.吴某，雨污水井检修工，违反有限空间作业规定，未取得有限空间作业证，未按要求佩戴劳动防护用品进入污水井内作业，对事故发生负有责任。

2.刘某，雨污水井检修工，违反有限空间作业规定，未取得有限空间作业证，未采取有效防护措施盲目施救，扩大了伤亡，对事故发生负有责任。

鉴于上述2人已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）已采取刑事强制措施人员

事故发生后，王某斌、赵某华、杨某南已被公安机关采取刑事强制措施。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

东方建安公司，项目竣工验收后，在质保期间未有效履行安全生产管理职责，违规将井壁拆除业务委托给不具备安全生产条件的个人，对事故发生负有责任，建议区应急局依照相关规定对其予以行政处罚。

（四）对事故有关责任人员的处理建议

王某斌，东方建安公司法定代表人、总经理，未有效履行安全生产管理职责，未对质保施工方的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故发生负有责任，建议区应急局依照相关规定对其予以行政处罚。

五、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，切实加强有限空间作业安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下防范和整改建议：

一是要深刻汲取此次事故教训。各街镇、有关行业主管部门要深刻汲取此次事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性。要切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢牢守住安全生产底线。要严格执行安全生产法律法规和有限空间作业安全规定等要求；切实加强有限空间作业的安全检查和风险管控；加大违法、违规行为查处力度，督促落实隐患整改措施，有效防范事故发生。

二是要切实落实企业主体责任。相关企业要针对事故所暴露出来的问题，及时完善公司制度和操作规程，建立健全全员安全生产责任制，要加大对安全生产岗位责任落实情况的督促检查，加大员工安全教育培训力度，加强作业现场的督促检查，及时纠正和制止违规作业行为。要完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，深入开展风险辨识和评估，科学确定企业风险等级，建立健全风险管控清单和隐患。

三是要严格规范有限空间作业。全区涉及有限空间作业的生产经营单位要按照《工贸企业有限空间作业安全管理规定》要求，对有限空间作业进行辨识，建立有限空间管理台账，严格执行有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”的作业规定。要制定有限空间作业应急预案，针对有限空间作业中的危险有害因素，制定相应的防范措施，配备必要的应急防护装备，开展针对性的应急演练。要加大教育培训力度，确保企业管理人员、作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，防止盲目施救造成伤亡扩大。

 松江区人民政府事故调查组

2026年4月