2025年11月21日下午1时30分许，在上海市松江区永丰街道玉树路1656号东侧厂房内发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和永丰街道办事处等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和永丰街道办事处组成了松江永丰隆深机械制造有限公司“11·21”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

 经调查认定，松江永丰隆深机械制造有限公司“11·21”一般机械伤害事故是一起因维保单位对作业现场安全管理不到位，作业人员违规操作而造成的一般生产安全责任事故。

 一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

 天津市隆深机械制造有限公司（以下简称“隆深公司”），2015年5月20日注册成立，注册地址：天津市北辰区宜兴埠镇工业园，法定代表人：杨旭生。公司主要从事机械设备、工业机器人、非标自动化设备设计、制造、销售；自动化系统集成开发；机械设备维修、改造、安装、调试；机械设备及配件销售。

 宁海宏顺精密机械有限公司（以下简称“宏顺公司”），2010年6月24日注册成立，注册地址：浙江省宁波市宁海县跃龙街道模具城檀香路36号，法定代表人：娄如阳。公司主要从事机械设备、模具、检具、工装夹具、五金件、塑料件制造、加工。

 傲锐汽车部件（上海）有限公司（以下简称“傲锐公司”），1997年12月26日注册成立，注册地址：上海市松江工业区仓桥分区玉树路1656号，法定代表人：陆志军。公司主要从事设计、生产汽车地毯、机械设备、声学元件和其他汽车饰件，销售自产产品。

（二）人员基本情况

 1.杨某生，男，64岁，天津市红桥区人，隆深公司总经理，负责公司日常生产经营管理。

 2.杨某武，男，32岁，河北省衡水市人，隆深公司员工，主要从事液压机等设备维保作业.

 3.叶某珠，男，36岁，云南省砚山县人，隆深公司员工，主要从事液压机等设备维保作业。

 4.王某瑜，男，48岁，上海市松江区人，傲锐公司员工，主要从事液压机操作。

 5.葛某伟，死者，男，31岁，山西省大同市人，宏顺公司员工，主要从事现场技术支持、模具调试等工作。

（三）合同签署情况

 2024年12月15日，隆深公司与傲锐公司签订《设备维修保养合同》，约定服务内容为厂区四台液压设备的日常维护保养，合同金额为捌万元整，服务期限为2025年1月至2025年12月31日。合同条款约定：若因维护保养的设备出现问题，导致第三人遭受人身伤害、财产损失等安全事故，维保方将承担全部法律责任，包括民事赔偿责任、行政处罚责任及刑事责任。

 2025年3月21日，傲锐公司与宏顺公司签订《汽车主地毯模检具制作合同》，委托宏顺公司对汽车主地毯模检具进行开发和制作。合同约定：乙方交付甲方模具至甲方工厂端起，派遣技术人员随班为甲方服务，协助甲方模具调试以及技术指导，直至模具能正常运转。

（四）事故发生经过

 2025年11月21日上午，隆深公司维保人员杨某武、叶某珠进入松江区玉树路1656号傲锐公司东面车间，对车间内东南角一台液压机进行定期保养，保养内容包括机架固定检查、油路检查、油箱换油、安全联锁装置检查、更换零件等。12时许，杨某武、叶某珠发现液压机需更换油箱滤芯，故2人离开维保现场去取配件。离开期间，维保现场没有留人员监护，也未设置警示带，维保液压机未悬挂警示标牌，也未插安全栓等安全防护装置。

 12时50分许，葛某伟、王某瑜等人来到维保液压机附近，随后开始进行液压机模具调试作业。王某瑜等人先操作液压机滑块和模具下行动作进行合模试压，然后操作滑块和模具回程动作，滑块和模具下行和回程动作完成两次后，液压机滑块及模具停留在工作台上方的回程位置。13时许，葛某伟俯身将头部伸入液压机滑块下方的工作台区域，这时液压机滑块和模具意外下行，葛某伟来不及躲闪，头部被模具夹住。现场人员发现异常后大声叫喊并立即按下急停按钮操作液压机滑块和模具回程动作，同时拨打120和110。120救护人员到达现场后确认葛某伟已没有生命体征。

（五）现场勘察情况

 事发地点位于松江区玉树路1656号傲锐公司东面车间内，车间东南角有一台液压机，西侧地面上放置有一片冲压工件。液压机滑块上安装有模具，滑块和模具位于回程位置，模具上标识有“昆仑30后毯成形模（新）”字样。液压机工作台南侧边缘偏西位置有血迹，工作台西北侧、西南侧、东北侧、东南侧各设有一对启动及停止的控制按钮，西北侧货架顶部设有预警灯。控制台位于工作台南侧靠墙处，控制台上有液压机产品标牌，显示该液压机制造单位为天津市天锻压力机有限公司，机器型号为THP34-50A，编号为001，出厂日期为2010年2月。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

 1.事故伤亡情况

 事故造成1人死亡。

 死者：葛某伟，男，31岁，山西省大同市人。

 2.直接经济损失

 事故造成直接经济损失约243万元。

 二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

 2025年11月21日下午13时30分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、永丰街道办事处等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

 事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。

 （三）事故应急处置评估

 事故接报后，区应急管理局、区公安分局、永丰街道办事处立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

 三、事故原因分析

 （一）直接原因分析

 宏顺公司模具调试工葛某伟在未佩戴安全帽、未确认作业区域安全的情况下，身体探入液压机滑块和工作台之间调试模具，滑块意外下落将其头部夹住，是这起事故发生的直接原因。

 （二）技术鉴定情况

 2025年11月24日，事故调查组委托上海市建筑科学研究院有限公司对涉事液压机进行技术鉴定。2025年12月24日，该院出具了《技术鉴定报告》，鉴定结论：涉事液压机总体运行正常，未发现明显工作故障。但是，涉事液压机因出厂年限较早，缺少人体进入滑块与工作台之间时防止滑块意外下落的支撑装置或滑块锁紧装置，使得现场人员在特定工况下缺乏重要安全装置的保护。

 （三）其他可能因素排除

 通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

 （四）间接原因分析

 隆深公司对液压机维保现场安全管理不严，未按规定在维保现场设置告知牌等警示标识，未及时发现并消除维保液压机未插安全栓等安全防护措施的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

 葛某伟，宏顺公司模具调试工，在未佩戴安全帽、未确认作业区域安全的情况下身体探入液压机滑块和工作台之间调试模具，对这起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

 杨某生，隆深公司主要负责人，对液压机维保现场安全管理不严，未督促维保现场设置告知牌等警示标识，未及时发现并消除维保液压机未插安全栓等安全防护措施的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

 隆深公司，对液压机维保现场安全管理不严，未按规定在维保现场设置告知牌等警示标识，未及时发现并消除维保液压机未插安全栓等安全防护措施的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

 五、事故整改和防范措施

 隆深公司要深刻吸取事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的重要性。一是要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和各岗位操作规程，并严格落实、执行规章制度，督促作业人员严格遵守岗位操作规程，杜绝作业人员“三违”行为。二是认真组织开展安全教育培训，科学制定年度安全教育培训计划，定期和有针对性组织作业人员进行安全教育培训，不断提升作业人员的安全生产理论知识和安全防范意识。三是加强维保作业现场安全管理，全方位开展风险隐患辨识，要对辨识出的风险隐患及时采取管控措施，防范事故发生，对发现作业人员违规情形，及时督促整改并向全体员工通报，从而规范约束作业人员行为，提升一线作业安全水平。

 宏顺公司要加强外出安装调试、技术服务等人员的安全管理，督促外出人员遵守安全操作规程，按规定佩戴劳动防护用品，做好自我安全防护，杜绝人员伤亡事故发生。

 傲锐公司要建立健全承包商安全管理规章制度，加强对外来单位和人员的统一协调管理，督促外来单位落实全员安全生产责任制，定期对作业现场开展安全检查，加强设备维保、模具调试等作业的隐患排查治理，及时发现事故隐患，立即督促整改、消除。

松江区人民政府事故调查组

2026年1月15日