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深圳市海柔创新科技有限公司“9·9”一般起重伤害事故调查报告

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    • 主题分类:公安、安全、司法
    • 公开主体:区应急局
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    • 成文日期:2025-12-12
    • 发布日期:2025-11-28

    202599日,在松江区新浜镇后港路275弄,发生1起一般起重伤害事故,造成1人死亡,1人重伤。事故发生后,区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查,并督促相关单位做好善后工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》,经松江区人民政府批准,区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了松江新浜后港路275弄“9·9”一般起重伤害事故调查组,并邀请区检察院参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

    经调查认定,松江新浜深圳市海柔创新科技有限公司“9·9”一般起重伤害事故是一起因作业人员违反吊装作业操作规程、涉事单位作业现场安全管理不到位、涉事起重机吊钩存在缺陷不符合安全要求而导致的一般生产安全责任事故。

    一、事故基本情况

    (一)事故相关单位概况

    深圳市海柔创新科技有限公司(简称“海柔公司”),事故发生单位。20161221日注册成立,注册地址:深圳市宝安区西乡街道南昌社区海柔创新科技产业园B栋201、301、401,统一社会信用代码:91440300MA5DR1JD5X,法定代表人:房冰,注册资金:100000万人民币。公司主要从事智能自动化设备及产品、机器人、电子产品的研发、销售及技术配套服务,机器人系统租赁服务,工业机器人安装、维修,仓储设备租赁服务,机械设备租赁等。

    科捷智能科技股份有限公司(简称“科捷公司”),事故项目施工单位。20153月24日注册成立,注册地址:山东省青岛市高新区锦业路21号,统一社会信用代码:913702033214329121,法定代表人:龙进军,注册资金:18084.9167万人民币。公司主要从事智能仓储装备销售,物料搬运装备制造,普通机械设备安装服务,建设工程施工等。

    上海顺泰速运有限公司(简称“顺泰公司”),事发项目业主方。20201020日注册成立,注册地址:上海市松江区新浜镇共青路93号10幢106,统一社会信用代码:91310117MA1J4NPR0P,法定代表人:龚威,注册资金:500万人民币。公司主要从事快递服务,道路货物运输,仓储服务,自有汽车租赁,自有房屋租赁,装卸搬运服务,商务信息咨询等。

    (二)事故相关人员情况

    1.蒋某某,男,33岁,身份证件号码:321302**********12,江苏省宿迁市人,海柔公司项目负责人,负责事故所属项目的管理工作。

    2.邵某,男,36岁,身份证件号码:211321**********12,辽宁省朝阳县人,海柔公司技术工程师,负责施工现场管理。

    3.邱某某,男,24岁,身份证件号码:430421**********30,湖南衡阳县人,海柔公司机械设计工,事发时处于实习期,在施工现场学习。

    4.董某某,男,34岁,身份证件号码:320721**********19,江苏赣榆人,涉事汽车起重机(苏****37)所有者,持有宿迁市宿迁区市场监督管理局颁发的Q2(流动式起重机项目)特种作业人员证。

    5.沈某,男,39岁,身份证件号码:360429**********50,江西九江人,科捷公司项目经理,负责项目协调管理,安全巡查等工作。

    (三)相关合同签署情况

        2025527日,科捷公司与顺泰公司签订《上海NB自动化仓储集成项目设计、供应、施工交钥匙合同》,承接了顺泰公司的上海NB自动化仓储集成项目自动化分拣系统建造(简称“自动化仓建造项目”)项目,地点位于:松江区后港路2752号C栋2分区,计划工期:20256月1日至1231日。双方在合同中约定了各自的安全生产管理职责。

        2025625日,海柔公司与科捷公司签订《工程、经营项目承发包合同》,合同约定海柔公司负责完成该自动化仓建造项目的CTU系统建造,施工内容包括:CTU方案设计,机器人、充电桩、货架、料箱和调度系统的制造、安装、调试等。双方签订了《安全管理协议》,约定了各自的安全生产管理职责。

        20259月8日,因AGV机器人抵达项目上需要进行吊装,海柔公司临时找到自然人董某某。双方口头约定:董某某于次日驾驶自有起重机到项目上进行吊运作业,费用按1200/台班算,作业完后即支付。

    (四)相关单位安全管理情况

        科捷公司:自动化仓建造项目承接方,安全生产标准化三级达标企业,在该项目上配备了2名项目经理和1名安全员。公司制定了《项目安全标准化手册》,涵盖了现场事故应急处置、进场登记、岗位作业安全交底和安全培训等内容;公司编制了项目施工方案,以及电动工具作业、行车、移动式升降平台、叉车作业等安全操作规程,但是对分包单位海柔公司安全生产工作统一协调管理不力,未定期开展安全检查工作,隐患排查治理不到位,未及时发现并督促消除海柔公司违章吊装作业的事故隐患。

      海柔公司:CTU系统建造方,在该项目上配备1名项目经理和1名现场负责人。公司制定了安全生产管理制度和安全操作规程,包含《安全管理规范》、《现场施工EHS管理规范》《施工组织设计方案(吊装、货架、地面)》和《AGV机器人安装说明书》等。其中,《现场施工EHS管理规范》明确规定吊装作业前需进行作业审批、填写许可表,作业过程中严禁在吊装区域内站人,现场应设安全警示标识并安排专门监护、非施工人员禁止入内。然而,现场作业人员并未落实公司上述规范要求,且严重违反吊装作业“十不吊规定。同时,公司未制定事故隐患排查治理制度,未履行施工现场安全监管职责,未采取措施消除吊装作业人员违反操作规程的事故隐患。

    顺泰公司项目发包方,公司建立了安全生产责任制安全生产操作规程隐患排查治理制度等安全生产管理规章制度但是在落实园区安全生产准入制度、安全生产源头管理以及对进入园区作业的外来施工单位和人员管理等方面不严。

        (五)事故发生经过

        2025年9月9日中午,在新浜镇后港路2752号C2区,海柔公司组织作业人员使用汽车起重机进行AGV机器人吊运作业。邵某负责现场管理,邱某某等实习生在旁观摩并协助调整机器人姿态,董某某负责操作起重机。14时20分,董某某再次操作起重机将一台平放在地面上的机器人吊至指定位置,紧接作业人员松开底座的吊绳,再由起重机向上牵引绑在机器人顶端的吊绳将机器人慢慢竖立,同时作业人员通过手扶机器人,协助调整机器人姿态,突然吊绳从起重机的吊钩中脱出,竖起的机器人随之倾倒下来,将在机器人下方调整姿态的邵某与邱某某压住,现场人员见状立即施救,并拨打120救援电话,医护人员到场后将2人经送上海交通大学附属医院松江医院救治,邱某某经抢救无效于当日死亡,邵某诊断为腿部骨折,经医治后于当日出院。

        (六)事故现场相关情况

    1.事故现场情况



    事故地点位于松江区新浜镇后港路2752号C栋仓库2区,2区中部为搭建好的货架区域,南部厂房空间内有一汽车起重机,车牌号:苏****37, 起重机4个支腿均伸展开,底部垫有枕木,起重臂处于伸展状态,45°角悬在空中,朝向车尾方向,副钩上挂有一根吊绳,吊绳两端分别通过卸扣与AGV机器人底盘吊环相连,副钩下方有一AGV机器人,斜于货架平台地面上,机器人顶端往下第3根横梁处打结穿绕一根吊绳,第二根横梁旁有一滩血迹,顶部横梁旁有一顶破碎的安全帽。

    (七)人员伤亡和直接经济损失情况

    1.事故伤亡情况

    事故造成1人死亡、1人重伤。

    死者:邱某某,男,24岁,湖南衡阳人。

    伤者:邵某,男,36岁,辽宁朝阳县人。

    2.直接经济损失

    事故造成直接经济损失约200万元。

    二、事故应急处置及评估报告

    (一)事故信息接报及响应情况

    2025991422区应急管理局接到区政府总值班室指令:新浜镇后港路275弄发生一起起重伤害事故,接报后区应急局立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作

    (二)善后情况

    事故发生后,调查组立即督促事故单位积极开展善后工作,要求做好家属情绪安抚和心理疏导,妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜,同时积极为家属和事故单位搭建调解平台,稳妥推进赔偿协商事宜。目前,善后赔偿已解决。

    (三)事故应急处置评估

    事故接报后,区应急管理局、新浜镇人民政府立即作出响应,启动应急预案,相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置,完成了应急处置各项工作。

    三、事故原因分析

    (一)直接原因分析

    1.涉事起重机副钩防脱装置挡片采用铁钉取代销轴进行固定,不符合行业标准,在吊装作业过程中不能起到吊绳防脱钩作用。

    2.吊装作业时,吊绳突然从起重机吊钩中脱出,吊起的机器人随之倾倒下来将站在吊装作业区域内的邵某和邱某某压住。

    (二)司法鉴定情况

    2025年910日,调查组委托司法鉴定科学研究院对邱某某进行尸表检验、分析死因。2025916日,该院出具了《司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]病鉴字第336号)。鉴定意见:邱某某符合遭钝性物体砸压致头、躯干部损伤死亡。

    20251010日,调查组委托司法鉴定科学研究院对邵某进行伤情鉴定。20251017日,该院出具了《司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]病鉴字第488号)。鉴定意见:邵某伤势构成重伤。

    (三)技术鉴定情况

    20259月10日,事故调查组委托上海市建筑科学研究院有限公司对涉事起重机进行技术鉴定。2025年10月,该院出具了《松江新浜后港路275弄“9·9”一般起重伤害事故技术调查报告》,调查结论:起重机副钩防脱装置的挡片采用铁钉替换销轴进行固定,其与挡片固定孔的间隙很大,且铁钉严重变形,导致挡片可轻易从钩尖内侧拨动至外侧位置。当挡片处于钩尖外侧位置时,防脱装置即处于失效状态。同时,采用铁钉替代吊钩防脱装置销轴的行为,不符合现行行业标准JGJ33-2012《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.11条的规定

    (四)其他可能因素排除

    通过事故现场勘查、询问和气候因素分析,排除人为故意、突发灾害因素等影响。

    (五)间接原因分析

    1.海柔公司未建立事故隐患排查治理制度,吊装作业现场隐患排查治理不到位,未及时消除违反公司作业操作规程和“十不吊”规定进行吊装作业的事故隐患。

    2.科捷公司未切实履行对分包单位的安全生产统一协调管理职责,未对作业现场进行安全检查,未督促消除违章吊装作业的事故隐患。

    四、事故责任分析和对责任者(单位)的处理建议

    (一)建议追究刑事责任人员

    邵某,海柔公司现场负责人,违反公司吊装作业操作规程和“十不吊”规定,违章指挥作业人员进行吊装作业,对这起事故的发生负有责任,建议移交司法机关追究其刑事责任。

    董某某,起重机所有人,车辆副钩防脱装置挡片采用铁钉取代销轴进行固定,未确保起重机的防脱钩装置齐全有效,吊装作业过程中违反“十不吊”规定,对这起事故的发生负有责任,建议移交司法机关追究其刑事责任。

    (二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

    海柔公司,未建立事故隐患排查治理制度,吊装作业现场隐患排查治理不到位,未及时消除违反公司作业操作规程和“十不吊”规定进行吊装作业的事故隐患,对这起事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依法依规处理。

    科捷公司,未切实履行对分包单位的安全生产统一协调管理职责,未对作业现场进行安全检查,未督促消除违章吊装作业的事故隐患建议由区应急管理局依法依规处理。

    (三)对事故责任人员的责任认定和处理建议

    蒋某某,海柔公司项目负责人,未落实项目全员安全生产责任制,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除项目人员吊装作业违反操作规程的事故隐患,对这起事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依法依规处理。

    邵某,海柔公司现场负责人,违反公司吊装作业操作规程和“十不吊”规定,违章指挥作业人员进行吊装作业,对这起事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依法依规处理。

    沈某,科捷公司项目经理,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,未有效开展生产安全事故隐患排查,未及时消除吊装作业违反操作规程的事故隐患,建议由区应急管理局依法依规处理。

    五、事故整改和防范措施

    海柔公司,要深刻吸取本次事故教训,切实落实安全生产主体责任,建立健全各项安全生产管理规章制度,落实全员安全生产责任制,确保从业人员落实岗位职责,遵守单位的安全生产规章制度和操作规程;要开展事故隐患排查治理,及时排查生产安全事故隐患并采取措施消除,制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;要严格对危险作业安全管理,安排专门人员进行现场管理,确保作业工具负责相关安全要求,作业人员知悉安全技术交底,落实安全措施。

    科捷公司,要加强对项目分包单位的安全生产工作统一协调、管理,采用定期和随机的方式对施工现场、分包单位安全生产工作进行安全检查,发现安全问题的,应当及时采取技术和管理措施进行有效的整改,及时消除事故隐患;要加强施工场地出入登记管理,及时掌握特殊作业车辆及人员信息,开展安全资质、危险作业核查,确保有效地发现各项生产环节的安全漏洞,杜绝事故发生。         

    顺泰公司要建立健全并落实安全生产责任制,加强园区安全生产监管能力建设,配备备齐安全生产管理人员;要加强安全生产源头管理,严格安全生产准入制度,严把安全生产关,督促外来施工单位落实安全生产主体责任;要加强园区外来单位和临时作业人员的安全生产管理,履行安全生产统一、协调和管理职责,定期开展安全生产检查工作,督促并及时消除事故隐患,避免人员伤亡事故发生。

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