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松江新桥江苏国旦工程技术有限公司“7·15”一般高处坠落事故调查报告

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    • 主题分类:公安、安全、司法
    • 公开主体:区应急局
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    • 成文日期:2025-10-28
    • 发布日期:2025-09-23

    20257月15日,在松江区新桥镇新格路251号发生1起高处坠落事故,造成1人死亡。事故发生后,区应急管理局、区公安分局和新桥镇人民政府办事处等单位有关人员即赴事故现场开展调查,并督促相关单位做好善后工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号),区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新桥镇人民政府组成了松江新桥新格路251号“7·15”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

    经调查认定,松江新桥江苏国旦工程技术有限公司“7·15”一般高处坠落事故是一起因涉事单位作业现场安全管理缺失,作业人员未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品而导致的一般生产安全责任事故。

     

     

    一、事故基本情况

    (一)事故相关单位概况

    江苏国旦工程技术有限公司(以下简称“国旦公司”),事故发生单位。2021年5月20日注册成立,注册地址:昆山市周市镇长江北路290号宝成国际大厦607室,统一社会信用代码:91320583MA2636NC35,法定代表人:周桂波,注册资金:1000万元人民币。公司主要从事:建设工程设计;建筑智能化工程施工;制冷、空调设备销售;风机、风扇销售等业务。

    上海日弗龙新材料科技有限公司(以下简称“日弗龙公司”),事故发生地业主方。20214月19日注册成立注册地址:上海市松江区明南路288弄1号1楼B区,统一社会信用代码:91310117MA1J55NP8M,法定代表人:胡卫志,注册资金:人民币600万元。公司主要从事:新材料、半导体、医疗科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让;塑料制品、金属制品、机械设备及配件的销售等业务。

    (二)相关人员情况

    1.宁刚,男,34,国旦公司主要负责人,负责厂房机电工程项目施工。

    2.张传治,男,43,机电安装工,系本起事故遇难者。

    3.杜鹏光,男,33岁,机电安装工。

    (三)合同签署情况

    20255月30日,日弗龙公司与国旦公司签订《工程施工合同》,国旦公司承包松江区新桥镇新格路251号1号厂房的洁净车间装修工程,主要内容包括室内装修工程、空调工程、配电工程、工艺管道工程、弱电工程。承包方式:包工包料,工程总工期为50天,工程合同价为人民币260万元。

     

    1 事故发生地址及厂房

    (四)事故单位安全管理情况

    国旦公司未取得机电安装施工等建筑施工资质证书 [],该项目负责人宁刚和安全员罗聪聪均未取得担任相应岗位的资质。公司制定了《安全管理组织与职责》、《机电工程专项安全制度》和《培训与监督》等安全生产规章制度,未制定特种作业管理制度,《机电工程专项安全制度》明确要求“2米以上作业必须系安全带”,但实际施工过程中作业人员均未按规定系安全带。公司对作业现场安全管理缺失,安排未取得特种作业资质的人员从事高处作业。公司未按要求开展隐患排查治理,未及时发现并消除作业人员未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,以及吊顶上通风孔洞无临边防护措施等事故隐患。

    (五)事故发生经过

    20257月15日,国旦公司组织张传治、杜鹏光等5名工人在涉事1号厂房进行通风管路安装。安装工人张传治和杜鹏光在离地约5米高的厂房吊顶上作业,其他三名工人在离地约3米高的平台上作业。事发时,五名工人均未佩戴安全帽、安全带。当日14时许,杜鹏光突然听到背后传来一声闷响并伴随着惨叫声,杜鹏光和其余三名工人察觉到异常后立即爬下楼梯到地面查看,发现张传治躺在一楼地面没有反应,头部有鲜血流出,现场工人立即将张传治送至上海市第一人民医院南院救治。张传治经救治无效于当日21时16分死亡。

     

    2 坠落地点

    (六)事故现场情况

    事故地点位于松江区新桥镇新格路251号日弗龙公司新装修1号厂房洁净车间内,车间吊顶共有十几个方形通风孔,靠东侧墙体一通风孔正下方地面处有一处血迹残留。事发当天,涉事车间已完成护墙板及灯具的安装施工,正在安装吊顶的通风系统管道,涉事车间未安装监控录像。经测量,吊顶离地高度约5米。

     

    3 车间吊顶通风孔

    (七)人员伤亡和直接经济损失情况

    1.事故伤亡情况

    事故造成1人死亡。

    死者:张传治,男,43岁,湖北保康人。

    2.直接经济损失

    事故造成直接经济损失约136万元人民币。

    二、事故应急处置及评估报告

    (一)事故信息接报及响应情况

    20257月16日1701分许,区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新桥镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作

    (二)善后情况

    事故发生后,调查组立即督促事故单位积极开展善后工作,要求做好家属情绪安抚和心理疏导,妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜,同时积极为家属和事故单位搭建调解平台,稳妥推进赔偿协商事宜。目前,善后赔偿事宜已得到妥善解决。

    (三)事故应急处置评估

    事故接报后,区应急管理局、区公安分局和新桥镇人民政府立即作出响应,启动应急预案,相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置,完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害,也未出现社会不稳定现象

    三、事故原因分析

    (一)直接原因分析

    工人张传治在未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品的情况下,站在厂房吊顶上安装机电设备时,不慎从通风孔坠落至地面(高度约5米),是这起事故发生的直接原因。

    (二)司法鉴定情况

    2025年7月17日,事故调查组委托司法鉴定科学研究院对张传治进行尸表检验、分析死因。2025年7月29日,该院出具了《司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]病鉴字第254号)。鉴定意见:张传治符合高坠致颅脑损伤死亡。

    (三)其他可能因素排除

    通过事故现场勘查、询问和气候因素分析,排除人为故意、突发灾害因素等影响。

    (四)间接原因分析

    国旦公司未建立特种作业安全管理制度,对作业现场安全管理缺失,安排未取得特种作业资质的人员从事高处作业,未按要求开展隐患排查治理,未及时发现并消除作业人员未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,以及吊顶上通风孔洞无临边防护措施等事故隐患,是这起事故发生的间接原因。

    四、事故责任分析和对有关责任者(单位)的处理建议

    (一)建议免予追究责任人员

    张传治,国旦公司安装工,未取得《中华人民共和国特种作业操作证》,作业时未按照要求佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡,建议免予追究其责任。

    (二)对事故责任者的责任认定和处理建议

    宁刚,国旦公司主要负责人及该项目负责人,未组织制定特种作业管理制度,未督促、检查本单位安全生产工作,及时发现并消除作业人员未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,以及吊顶上通风孔洞无临边防护措施等事故隐患,对这起事故的发生负有责任,建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

    (三)对事故责任单位的责任认定和处理建议

    国旦公司,未取得建筑施工资质承接工程项目,未建立特种作业安全管理制度,对作业现场安全管理缺失,安排未取得特种作业资质的人员从事高处作业,未按要求开展隐患排查治理,未及时发现并消除作业人员未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,以及吊顶上通风孔洞无临边防护措施等事故隐患,对这起事故的发生负有责任,建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

    五、事故整改和防范措施

    国旦公司未取得建筑施工资质,不得承接建筑工程项目,要深刻吸取事故教训,举一反三,建立和完善安全生产责任制,安全管理制度和岗位操作规程,逐步规范生产经营活动。

    日弗龙公司要建立和完善项目承发包管理制度,加强对承包商的施工资质审核和把关,杜绝无资质单位承接公司建筑工程项目,要落实安全生产管理责任,强化对承包单位安全生产工作的统一协调管理,明确双方的安全生产管理职责,主动开展事故隐患排查治理,定期进行安全检查,督促承包单位及时消除事故隐患,防范事故发生。

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