松江中山上海览耀物业管理有限公司“5·24”一般高处坠落事故调查报告
- 索 引 号:
- 主题分类:公安、安全、司法
- 公开主体:区应急局
- 发文字号:
- 成文日期:2025-09-09
- 发布日期:2025-09-09
2025年5月24日,在松江区中山街道徐塘路89号发生1起高处坠落事故,造成1人死亡。事故发生后,区应急管理局、区公安分局、区市场监管局和中山街道办事处等单位有关人员即赴事故现场开展调查,并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号),区应急管理局会同区公安分局、区总工会、区市场监管局和中山街道办事处组成了“松江中山徐塘路89号“5·24”一般高处坠落事故调查组”。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定,松江中山上海览耀物业管理有限公司“5·24”一般高处坠落事故是一起因涉事单位未建立健全洗地机安全操作规程,对作业人员安全教育培训不到位而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位概况
上海览耀物业管理有限公司(以下简称“览耀公司”),事故单位。2015年3月18日注册成立,注册地址:上海市金山区金山卫镇秋实路688号1号楼3单元409室E座,统一社会信用代码:913101163323979994,法定代表人:蓝洁平。公司主要从事:物业管理服务,楼宇保洁服务,建筑物管道疏通服务,空调设备维修,建筑装饰工程,园林绿化工程,防水工程,水电安装,石材销售等。
上海聚威新材料股份有限公司(以下简称“聚威公司”),事故发生地入驻单位。2004年8月4日注册成立,注册地址:上海市松江区徐塘路89号,统一社会信用代码:913100007655642386,法定代表人:王晶,注册资金:人民币5500万元。公司主要从事:新材料技术研发;工程塑料及合成树脂制造及销售;化工产品生产及销售;机械设备研发、租赁、销售等。
(二)相关人员情况
1.刘水林,男,48岁,览耀公司主要负责人,负责公司的日常生产经营管理,负责松江区徐塘路89号园区物业服务项目的日常管理。
2.郑中林,男,61岁,览耀公司保洁工,在松江区徐塘路89号园区物业服务项目上从事保洁工作。
3.刘龙斌,男,41岁,聚威公司操作工,从事拌料和投料工作,另担任聚威公司洗地车驾驶员。
(三)合同签署情况
2024年9月,览耀公司与聚威公司签订《保洁保安服务合同》,承接了松江区徐塘路89号园区内聚威公司的保洁、保安和绿化服务,主要内容包括但不限于门岗巡逻、消控监查、办公室保洁、车间保洁、绿植绿化等工作,合同有效期一年,服务费87.024万元。
(四)事故单位安全管理情况
1.事故单位安全管理基本情况
览耀公司主要从事物业管理服务,服务内容涵盖清洗、保洁、维护,绿化养护、修剪、栽种,以及安保、巡逻等。公司未建立健全安全生产管理制度、安全生产教育培训制度等规章制度。公司使用洗地机仅进行地下车库清洗作业,制定了洗地机安全操作规程,其内容与聚威公司提供的洗地车厂家使用说明书内容基本一致,未针对地库清洗作业全流程作具体规定。公司主要负责人和安全管理员刘水林未经专门的安全教育培训考核,对从业人员的安全教育培训不到位,未有效组织对从业人员操作洗地机等工具、设备的安全教育培训,未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能,未建立从业人员安全生产教育和培训档案。
2.涉事设施设备安全管理情况
2.1 涉事洗地机基本情况
涉事洗地机是聚威公司于2023年11月购买,该洗地机日常停放在厂房3楼,用于公司人员驾驶打扫、清洗车间地面,日常由聚威公司定期对洗地机进行维护、保养。览耀公司于2024年9月承接了聚威公司的物业服务项目后,作业人员日常对地库进行清洗保洁作业时,也使用该洗地机。
2025年5月24日事故发生后,调查组委托上海市建筑科学
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涉事电梯位于厂房3楼西侧,电梯为聚威公司所有,电梯铭牌显示,电梯制造方:通力电梯有限公司,制造时间:2020年9月,维保方:通力电梯有限公司上海分公司。聚威公司定期请维保方对电梯开展维护保养,最近一次维保日期为2025年5月15日,维保记录显示未见异常。
(五)事故发生经过
2025年5月24日6时45分许,刘水林安排郑中林使用洗地机清洗地下车库。7时19分许,郑中林到达厂房车间3楼过道,在聚威公司员工刘龙斌将车辆交付后,驾驶洗地机前往电梯处。7时21分许,郑中林驾驶洗地机到达3楼西侧电梯入口处时,未下车启动电梯,洗地机在略微停顿后加速冲向电梯门,并将电梯门冲开,郑中林随同洗地机一起掉落至电梯井道内。
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8时许,览耀公司保安在寻找郑中林过程中发现厂房3楼西侧电梯门存在变形,借助手机灯光往井道内查看后发现郑中林及洗地机坠落在电梯轿厢顶部,遂拨打电话通知刘水林,周围人员陆续赶到后拨打110、120及119报警电话。9时许,消防救援人员赶到事发现场。9时30分许,消防救援人员将郑中林救出,后经送上海市第一人民医院南院救治无效死亡。
(六)事故现场情况
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(七)人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者:郑中林,男,60岁,安徽安庆人。
2.直接经济损失
事故造成直接经济损失约110万元。
二、事故应急处置及评估报告
(一)事故信息接报及响应情况
2025年5月24日8时55分许,区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、区市场监管局和中山街道办事处等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
(二)善后情况
事故发生后,调查组立即督促事故单位积极开展善后工作,要求做好家属情绪安抚和心理疏导,妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜,同时积极为家属和事故单位搭建调解平台,稳妥推进赔偿协商事宜。目前,善后赔偿事宜已得到妥善解决。
(三)事故应急处置评估
事故接报后,区应急管理局、区公安分局、区市场监管局和中山街道办事处立即作出响应,启动应急预案,相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置,完成了应急处置各项工作。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
保洁人员郑中林驾驶洗地机靠近厂房3楼电梯入口时,驾驶洗地机加速并冲开3层电梯层门,郑中林随同洗地机一起坠落至电梯井道内(高度约8米),是这起事故发生的直接原因。
(二)司法鉴定情况
2025年5月24日,事故调查组委托司法鉴定科学研究院对郑中林进行尸表检验、分析死因。2025年6月3日,该院出具了《司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]病鉴字第177号)。鉴定意见:郑中林符合高坠致头、胸部损伤死亡。
(三)涉事电梯技术鉴定情况
2025年5月30日,事故调查组委托上海市特种设备监督检验技术研究院对事故电梯进行技术鉴定。2025年6月,该院出具了《技术鉴定报告》(报告编号:75-2025-117-001)。鉴定结论:该电梯经现场测试测量,层门的强度符合GB/T 7588.1-2020《电梯制造与安装安全规范 第1部分:乘客电梯和载货电梯》的要求。
(四)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和气候因素分析,排除人为故意、突发灾害因素等影响。
(五)间接原因分析
览耀公司未建立安全生产管理制度,安全生产教育培训制度,对作业人员安全教育培训不到位,未保证作业人员掌握本岗位的安全操作技能,是这起事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故责任者的责任认定和处理建议
刘水林,览耀公司主要负责人,未建立健全洗地机岗位操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对这起事故的发生负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、(三)项[]和第九十五条第(一)项[]之规定,建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议
览耀公司,未建立安全生产管理制度,未制定安全生产教育培训制度,对作业人员安全教育培训不到位,未建立从业人员安全生产教育和培训档案,未保证作业人员掌握本岗位的安全操作技能,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[]和第一百一十四条第一款第(一)项[]之规定,建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
五、事故整改和防范措施
览耀公司要深刻吸取事故经验教训,强化安全生产红线意识,落实安全生产主体责任,建立健全安全生产规章制度和相关岗位安全操作规程。要提高主要负责人安全生产管理水平,加强安全生产教育和培训落实情况,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和岗位安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,杜绝事故再次发生。
聚威公司要严格加强自有设施设备安全管理,明确设施设备借用、租用管理工作流程,强化设施设备借用、租用全流程安全管理,确保借用、租用方知悉设施、设备操作办法,杜绝操作人员未掌握操作技能上岗作业现象。要加强对第三方的安全生产管理工作,监督、指导第三方建立健全自身安全管理体系,落实对第三方安全生产工作的统一、协调管理职责,采取措施及时消除排查出的事故隐患,确保安全生产。
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