2025年5月31日，松江区新浜镇红牡丹路98号发生1起一般窒息事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了松江新浜红牡丹路98号“5·31”一般窒息事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质，对有关单位提出了改进工作的措施建议。

经调查认定，松江新浜上海晨力机电液压设备有限公司“5·31”一般窒息事故是一起因涉事单位现场安全管理不到位，未按规定设置安全防护装置和张贴安全警示标识，未及时消除作业人员违反有关规定进入罐式集装箱内的事故隐患，而造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.上海晨力机电液压设备有限公司（以下简称“晨力公司”），2020年5月12日注册成立，注册地址：上海市金山区亭卫公路6488号2幢，统一社会信用代码：91310116MA1JD6YE44，法定代表人：吕新，注册资金：100万元整。公司主要从事机械设备销售，电子元器件与机电组件设备销售，技术服务、技术开发、技术咨询、技术推广，货物进出口，技术进出口等。

2.宝悦自动化清洗技术（上海）有限公司(以下简称“宝悦公司”），2016年3月2日注册成立，注册地址：上海市松江区新浜镇红牡丹路98号-1，统一社会信用代码：91310116MA1J892C55，法定代表人：周明明，注册资金：2000万元整。公司主要从事自动化清洗技术、智能科技、机器人科技、自动化科技领域内的技术开发、技术转让、技术服务，工业自动化设备、智能清洗设备、机器人生产、加工等。

3.上海春力劳务派遣有限公司（以下简称“春力公司”），2022年11月8日注册成立，注册地址：上海市奉贤区金海公路5885号6516室，统一社会信用代码：91310120MAC3F0H28L，法定代表人：杨灵芝，注册资金：200万元。公司主要从事劳务派遣服务，家政服务，商务代理代办服务等。

（二）合同签订情况

1.2024年2月21日，晨力公司与宝悦公司签订《设备安装、使用和维护保养协议》，承接了宝悦公司生产车间制氮设备安装、使用、维护保养及清洗服务，以及罐式集装箱的充氮、检测等业务，合同有效期2年。双方也签订了专门的《安全协议书》，约定了各自安全管理责任。

2.2024年3月1日，春力公司与晨力公司签订《劳务合作协议》，双方约定，春力公司派遣劳务工人到晨力公司在松江区红牡丹路98号项目上生产作业，晨力公司应于每月15日前按照27元/小时/人的标准向春力公司结算工人劳务服务费，同时，春力公司需按照要求为派遣工人购买商业保险，合同有效期2年。

2024年3月，春力公司派遣工人陈峰到晨力公司在松江区红牡丹路98号项目上从事装配充氮作业。

（三）相关人员情况

1.吕新，男，44岁，晨力公司主要负责人，全面负责公司承接项目的管理。

2.柏格，男，33岁，晨力公司现场管理人员，负责公司在松江区红牡丹路98号项目现场管理。

3.陈峰，男，57岁，春力公司劳务工人，2024年3月被派遣至晨力公司在松江区红牡丹路98号项目上从事装配充氮作业。

4.朱斌，男，34岁，宝悦公司厂长，负责公司生产车间日常管理工作，在事故发生后最先到达现场发现陈峰出事。

5.陈宇豪，男，20岁，宝悦公司普工，从事罐式集装箱的转运协调工作。

（四）事故单位安全管理情况

1.晨力公司建立了安全生产管理制度，明确了各部门的安全生产责任，建立了各层级管理人员安全生产责任制，制定了维修电工作业、焊接作业、起重作业、高处作业等岗位操作规程。公司建立了安全生产教育培训制度，提交了员工安全生产教育培训记录，显示公司定期组织了作业人员进行安全教育培训。但是，公司对涉外项目的现场安全管理存在短板和薄弱环节，涉及有限空间区域未按规定张贴安全警示标识，罐式集装箱顶部等登高作业区域临边未按规定设置安全防护装置，未落实作业现场隐患排查治理工作，未及时发现和消除作业人员违反规定进入有限空间作业等生产安全事故隐患。

2.宝悦公司提交了《安全生产管理制度汇编》，显示公司建立了安全生产责任制、安全生产目标管理制度、安全教育培训制度、危险作业管理制度、隐患排查治理制度、应急救援制度等规章制度。公司建立了罐箱进出场操作流程、罐箱年检操作流程、罐箱清洗操作流程等岗位安全操作规程。公司提供了安全生产教育培训记录和应急演练记录，显示公司按规定开展了相应的工作。

（五）事故发生经过

2025年5月31日下午，晨力公司现场负责人柏格安排工人陈峰在松江区红牡丹路98号生产车间内充氮检测作业区作业。现场监控显示，下午15时33分许，涉事罐式集装箱被搬运至充氮检测作业区，等待充氮检测作业。

下午15时50分许，陈峰从移动登高梯上到涉事罐式集装箱顶部，安装充气管和压力表，随后打开罐式集装箱顶部的圆形开口孔盖，更换孔盖密封圈，然后开始进行充氮检测作业。当天下午陈峰对该罐式集装箱进行了3次氮气充装和泄放作业。

18时53分许，陈峰上到罐式集装箱顶部，打开圆形开口孔盖，下去后从其它车间取来一把金属扶梯。19时2分许，陈峰从圆形开口孔把金属扶梯伸入罐式集装箱内，然后穿好蓝色鞋套，手拿2块抹布，沿着扶梯进入罐式集装箱内。

20时29分许，朱斌进入厂房，在走近作业区域发现异常后，随即上到罐式集装箱顶部查看情况，看到陈峰躺在罐式集装箱内一动不动，见状立即打电话叫来陈宇豪等人员，1分钟后其他人员赶到现场，现场人员马上找来风管往罐式集装箱进行充足通风。20时42分许，朱斌、陈宇豪等人将陈峰从罐式集装箱内救出，并立即现场抢救，陈宇豪拨打了120。

20时54分，120医护人员到达后，对陈峰进行现场抢救，然后送上海交通大学医学院附属松江医院继续抢救，后经抢救无效于当晚死亡。

（六）事故现场勘验情况

事故发生在松江区红牡丹路98号生产车间内，车间内停放有若干罐式集装箱。罐式集装箱外观圆柱形，直径约2.5米，长度约5米，重约2吨，金属材质，箱体放置在一个长方体铁框架内，如下图所示。涉事罐式集装箱顶部有4根橙色的风管，风管从顶部延伸到地面，风管上安装了风机，箱体顶部有一圆形开口孔，开口处安装了孔盖，孔内放有一金属扶梯。

（七）人员伤亡和直接经济损失

1.事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：陈峰，男，57 岁，河南省周口市人。

2.直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币90万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2025年5月31日21时40分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、新浜镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

在未经通风和检测情况下，作业人员陈峰违规进入充装了氮气的罐式集装箱内后发生窒息，是事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2025年5月31日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对陈峰进行尸表检验、分析死因。2025年7月21日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2025]病鉴字第186号）。鉴定意见：陈峰符合在氮气环境中，因缺氧导致窒息死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

晨力公司对作业现场安全管理不到位，氮气充装检测作业区域未按规定设置安全防护装置和张贴安全警示标识，未及时消除作业人员违反有关规定进入罐式集装箱内的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、事故责任分析和对有关责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

吕新，晨力公司主要负责人，未有效履行安全管理职责，督促检查公司安全生产工作不到位，未及时消除作业人员违反有关规定进入罐式集装箱内的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

晨力公司，对作业现场安全管理不到位，氮气充装检测作业区域未按规定设置安全防护装置和张贴安全警示标识，未及时消除作业人员违反有关规定进入罐式集装箱内的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款和第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

五、事故整改及防范措施

晨力公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，防范化解风险隐患，坚决遏制事故再次发生。一是要建立健全并落实充氮检测作业区安全管理制度和操作规程，要强化作业现场安全管理，充氮检测作业过程中，作业人员需要反复上到罐式集装箱顶部，存在高处跌落和中毒窒息风险，要完善安全防护措施，按规定张贴安全警示标识，消除事故隐患。二是要认真组织开展安全教育培训，做好安全技术交底，针对充氮检测作业特点，组织作业人员持续深入、有针对性的开展安全教育培训，不断提升作业人员安全理论知识，杜绝人员违规作业行为。三是要积极开展警示教育活动，用身边事教育身边人，引导作业人员深刻吸取事故教训，做到警钟长鸣、以案示警、以案促改。

宝悦公司要加强对外包单位的安全生产统一协调、管理，督促外包单位落实全员安全生产责任制，严格执行各项安全生产管理制度和岗位操作规程，不断规范作业人员行为，杜绝违规现象；要定期对委外作业现场开展安全检查，加强充氮检测作业区域的隐患排查治理，及时发现事故隐患，立即督促整改、消除。