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松江九亭上海中腾链厨餐饮管理服务有限公司“5·19”一般高处坠落事故调查报告

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    • 主题分类:公安、安全、司法
    • 公开主体:区应急局
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    • 成文日期:2025-08-26
    • 发布日期:2025-08-26

    2025519日,松江区九亭镇洋河浜路3号发生1起高处坠落事故,造成1人死亡。事故发生后,区应急管理局、区公安分局和九亭镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查,并督促相关单位做好善后工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》,经松江区人民政府批准,区应急管理局会同区公安分局、区总工会和九亭镇人民政府组成了松江九亭洋河浜路3号“5·19”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

    经调查认定,松江九亭上海中腾链厨餐饮管理服务有限公司“5·19”一般高处坠落事故是一起因涉事单位长期违规使用不符合安全条件的简易升降机[],新进从业人员安全生产教育培训未落实而导致的一般生产安全责任事故。

    一、事故基本情况

    (一)事故单位概况

    上海中腾链厨餐饮管理服务有限公司(简称“中腾链厨公司”),2021830日注册成立,注册地址:上海市松江区九亭镇洋河浜路3号4幢,统一社会信用代码:91310117MA7ARTQE5H,法定代表人:徐某芝,注册资金:600万人民币。公司主要从事餐饮管理,供应链管理服务,外卖递送服务等。

    (二)事故相关人员情况

    1.徐某芝,女,42岁,黑龙江省尚志市人,中腾链厨公司法定代表人。

    2.朱某意,男,49岁,安徽省宿州市人,中腾链厨公司厂长。

    3.张某才,男,63岁,安徽省蚌埠市人,系本起事故遇难者。

    (三)涉事设备情况

    1.涉事设备定义

    涉事设备现场未见设备铭牌,据调查,该设备于2009年厂房建造时配套安装。2021年,中腾链厨公司承租该厂房后对该设备进行了改造,更换液压装置,改造后最大载重480公斤。为准确认定涉事设备是否属于“简易升降机”,调查人员查阅了国家市场监督管理总局网站答复网友意见[]

    经技术对比,涉事设备符合《简易升降机安全规程》(GB 28755-2012)对“简易升降机”的定义。涉事设备由液压驱动,液压缸通过链条带动“货厢”,在井道内沿垂直方向的刚性导向装置运行,仅用于运载货物,额定起重量480kg,运输高度8.7米,层数3层,操作装置设在“货厢”外,涉事设备的特征落入《简易升降机安全规程》(GB 28755-2012)术语与定义条款3.1条:以曳引机、卷扬机、电动葫芦、液压泵站等作为驱动装置,通过钢丝绳、齿轮齿条、链条或液压油缸等部件带动货厢,在井道内沿垂直或与垂直方向倾斜角小于15°的刚性导向装置运行的仅用于运载货物的起重机械。

    2.涉事设备安全隐患

    根据《简易升降机安全规程》(GB 28755-2012)规定,简易升降机层门应设机械联锁装置,升降机正常运行时应不能打开层门;简易升降机应该设计货厢结构,货厢表面应该封闭,不得采用平板、升降机等形式;简易升降机每层站应张贴安全使用须知,并设置“严禁载人运行”的警示标志和额定起重量标志;简易升降机在安装、改造、重大维修后,应进行载荷实验,并对试验情况进行记录;简易升降机应定期进行维护保养,确保正常状态。但是,涉事设备在设计、安装上有多项不符合《简易升降机安全规程》(GB 28755-2012)的强制要求,存在安全隐患。

    (四)合同签署情况

    1.厂房租赁合同

    20248月,中腾链厨公司与上海墨远实业有限公司签定《房屋租赁合同》,承租了松江区九亭镇洋河浜路3号4幢房屋,作生产、办公用途,租赁期限3年,年租赁费143余万元。中腾链厨公司承租后,从事快餐餐饮制作、配送业务。

    2.劳动用工情况

    2025517日,张某才通过中间人介绍到中腾链厨公司工作,事发时双方还未签订书面用工协议。

    (五)事故发生经过

    根据现场监控显示,20255197时47分许,在中腾链厨公司厂房三楼,张某才使用平板推车将6桶食物推至事发简易升降机三楼入口附近。7时48分许,张某才按下升降机入口控制开关,等待升降机到达。7时50分许,升降机入口卷帘门开启,张某才将推车往入口略微推近一些,接着走向推车右侧靠近升降机入口,7时5019秒,张某才掉入井道内,坠落至一楼。在升降机一楼入口附近的仓管员胡云听到井道内有巨响,立马跑过去打开卷帘门查看情况,发现一人趴在升降机上,汤桶洒落在旁边,见状立即叫来公司其他员工,并拔打了120急救电话8时9分许救护车到达现场进行抢救然后送医院进行救治张某才经救治无效于当日死亡

    (六)事故现场情况

    事故地点位于松江区九亭镇洋河浜路3号中腾链厨公司三楼西南侧简易升降机处,升降机入口设置金属制卷帘门,上方为卷帘收纳箱,左右两侧为卷帘门框架。右侧框架处设有两路控制开关,左侧为白底三键,右侧为黄底四键,白底三键开关为卷帘门控制开关,最上方按钮为急停,下方两枚按钮为开、关控制;黄底四键开关为升降机停靠楼层控制开关,最上方按钮为急停,下方三枚按钮对应三个楼层。两个控制开关各自单独控制卷帘门和升降机,控制线伸入上方卷帘收纳箱中。升降机入口往井道方向设有一金属条,略高于入口地面。井道内两侧为钢制框架,框架底部各设一台液压驱动装置,驱动装置铭牌显示,生产厂家:漳州金盛机电有限公司,型号:DJM-600K型开关机升降机整体停靠在1层,升降机上有一红色桶及桶盖,入口处有一滩血迹。

    (七)事故单位安全管理情况

    中腾链厨公司提交了《安全管理手册》,显示公司制定了员工安全管理制度、设备设施安全操作规程、生产安全事故应急救援预案、电梯使用管理规定等规章制度,未制定安全生产教育和培训计划、生产安全事故隐患排查治理制度、安全风险分级管控制度、简易升降机等设备维护保养规定等制度。

    中腾链厨公司提供了每周《安全生产检查记录》,检查内容主要包括生产设备和三楼简易升降机,检查结果均为“正常”、“无需整改”,显示公司虽然开展了安全生产隐患排查,但一直长期使用不符合安全条件的简易升降机,未发现并消除简易升降机未设置安全联锁装置等事故隐患。

    中腾链厨公司提供了主要负责人和安全管理员培训考核合格证书,提交了从业人员安全生产三级教育培训记录,但未查见新进从业人员张某才的教育培训资料。

    (八)人员伤亡和直接经济损失情况

    1.事故伤亡情况

    事故造成1人死亡。

    死者:张某才,男,63 岁,安徽怀远县人。

    2.直接经济损失

    事故造成直接经济损失约125万元。

    二、事故应急处置及评估报告

    (一)事故信息接报及响应情况

    20255199时5分区应急管理局接到区政府总值班室指令:九亭镇洋河浜路3弄4号发生一起人员坠落事故,接报后区应急局立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、区市场监管局、九亭镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作

    (二)善后情况

    事故发生后,调查组立即督促事故单位积极开展善后工作,要求做好家属情绪安抚和心理疏导,妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜,同时积极为家属和事故单位搭建调解平台,稳妥推进赔偿协商事宜。目前,善后赔偿已解决。

    (三)事故应急处置评估

    事故接报后,区应急管理局、区公安分局、九亭镇人民政府立即作出响应,启动应急预案,相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置,完成了应急处置各项工作。

    三、事故原因分析

    (一)直接原因分析

    在简易升降机未运行到三楼的情况下,张某才靠近升降机入口不慎掉入井道内并坠落至一楼,是这起事故发生的直接原因。

    (二)司法鉴定情况

    2025年519日,调查组委托司法鉴定科学研究院对张某才进行尸表检验、分析死因。202563日,该院出具了《司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]病鉴字第168号)。鉴定意见:张某才的死亡原因符合高坠致头部、躯干部多发损伤死亡。

    (三)其他可能因素排除

    通过事故现场勘查、询问和气候因素分析,排除人为故意、突发灾害因素等影响。

    (四)间接原因分析

    中腾链厨公司,未按规定对新进从业人员开展安全教育培训,未建立安全风险分级管控制度,未建立生产安全事故隐患排查治理制度并有效开展事故隐患排查,长期使用不符合安全条件的简易升降机,未及时发现并消除简易升降机与各层门无安全联锁装置等事故隐患,是这起事故发生的间接原因。

    四、事故责任分析和对责任者(单位)的处理建议

    (一)司法机关已采取强制措施的人员

    中腾链厨公司法定代表人徐芝,对事故发生负有管理责任,涉嫌刑事犯罪目前已被公安机关取保候审。

    (二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

    中腾链厨公司,未建立安全风险分级管控制度,未建立生产安全事故隐患排查治理制度并有效开展事故隐患排查,未对新进从业人员进行安全教育培训,长期使用不符合安全条件的简易升降机,未及时发现并消除简易升降机与各层门无安全联锁装置等事故隐患,对这起事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依法依规处理。

    五、事故整改和防范措施

        中腾链厨公司要深刻吸取本次事故教训,切实落实安全生产主体责任,依照《中华人民共和国安全生产法》的规定建立健全各项安全生产管理规章制度,落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,开展安全风险分级管控,辨别事故隐患并及时采取措施消除;要严格对从业人员开展安全生产教育培训,新入人员未经三级安全教育培训合格不得上岗作业,确保员工知悉安全操作规程、厂区安全风险等;要加强安全生产设施、设备管理,确保符合国家标准要求,定期对设施、设备进行维护保养,确保设施、设备安全有效运行,杜绝事故发生,确保生产安全。

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