2025年3月18日凌晨1时40分许，上海市松江区泗泾镇九干路88号上海恩耀机电有限公司压铸车间内发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和泗泾镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和泗泾镇人民政府组成了松江泗泾九干路88号“3·18”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定，松江泗泾上海恩耀机电有限公司“3·18”一般机械伤害事故是一起因涉事员工违规进入取出机械臂运行区域，涉事企业对作业现场事故隐患排查治理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
上海恩耀机电有限公司（以下简称“恩耀公司”），1999年6月2日注册成立，注册地址：上海市松江区泗泾镇九干路88号，统一社会信用代码：91310000607404060Q，法定代表人：蒋正明，注册资金：361.35万美元。公司主要从事开发、生产汽车、摩托车引擎、散热体、工具、模具铸锻毛坯件，销售公司自产产品。
上海恩迪企业服务外包有限公司（以下简称“恩迪公司”），2012年8月10日注册成立，注册地址：上海市松江区泗泾镇江川北路321弄6号342室，统一社会信用代码：9131011705126476XE，法定代表人：李南南，注册资金：200万元。公司主要从事劳务派遣工作，公司持有有效期内《劳务派遣经营许可证》，编号松人社派许字第029号。
（二）合同签署情况
2022年6月，恩迪公司与恩耀公司签订《劳务外包协议书》，有效期至2025年5月。双方约定，恩迪公司为恩耀公司提供劳务派遣工，劳务派遣工人的日常管理由恩耀公司负责，劳务派遣工的工资和社保由恩迪公司代为发放和缴纳，恩耀公司应于每月15日前将上述代发和代缴费用支付给恩迪公司，而恩迪公司按照每个派遣工每月80元的标准向恩耀公司收取管理费。
2023年9月，事故当事人与恩迪公司签订《劳动合同》。合同约定，恩迪公司派遣事故当事人至恩耀公司从事操作工作。
（三）人员基本情况
1.刘某，男，恩耀公司主要负责人，负责公司日常生产经营管理。
2.王某，男，压铸车间领班，管理出事班组的机台生产。
3.张某，男，恩迪公司劳务派遣至恩耀公司工人，日常主要在压铸生产线上从事压铸机的化料和铝液加注工作。
4.事故当事人，男，恩迪公司劳务派遣至恩耀公司工人，日常主要在压铸生产线上从事冲切机的操作作业。
（四）事故单位安全管理情况
1.安全生产责任制落实情况
恩耀公司建立了安全生产责任制，也明确了安全生产管理机构及责任，并配备了1名专职安全管理人员，但在责任制的落实方面存在不足，公司仅在2024年度与员工签订了《安全生产目标管理责任书》。
2.安全生产规章制度建立和执行情况
恩耀公司建立了安全生产管理制度和安全操作规程，包含安全培训与教育制度、监督检查制度、例会制度、奖惩制度等制度，和压铸课安全条例、压铸安全操作规程、压铸机台安全操作规范、压铸换模作业安全操作规范等操作规程。但压铸生产线禁入区域未设置安全报警等联锁装置，缺乏人、机监督等安全防范措施，一旦工人违反《压铸课安全条例》和《压铸机台安全操作规范》等操作规程进入禁入区域，容易发生事故。
3.安全生产教育培训情况
查阅恩耀公司安全生产教育培训记录发现，公司于2024年3月组织了事故当事人等工人进行安全教育培训，培训内容涵盖《压铸安全条例》、《压铸机台安全操作规范》等，考核结果合格，但截止事发时间，公司未按照2025年度教育培训计划组织工人开展安全教育培训。
4.隐患排查治理情况
恩耀公司未按要求对压铸车间开展隐患排查治理并及时消除事故隐患，未查见公司对压铸车间日常安全巡查和检查记录。压铸车间每条生产线禁入区域安全防护装置长期存在风险隐患，但公司未及时发现并整改。
（五）事故发生经过
2025年3月18日凌晨1时40分许，压铸车间工人张某在吃完饭返回车间时，发现1650T-2号压铸机处于停止状态，未正常作业，于是走近查看，发现事故当事人被取出机械臂压在压铸机大柱上，没有动弹，见状立即呼喊领班王某。王某赶到后操作控制台移开机械臂，事故当事人随之滑倒至地面。王某赶紧拨打120和110，同时报告公司压铸副理和专职安全员。约5分钟后，医护人员到达现场并将事故当事人送松江区泗泾医院抢救。事故当事人经抢救无效于当日凌晨2时46分死亡。
（六）事故现场相关情况
1．压铸产线生产工艺流程
事发区域为公司压铸车间1650T-2号压铸生产线，该产线生产工艺流程为：压铸机模腔合模、给汤机从保温炉中舀取铝液、射杆将铝液注入模具、铸件成型后压铸机开模、取出机械臂自动运行至模腔夹取铸件后放置到传送带上、铸件经风冷后输送到冲切作业区、冲切工人操作冲切机去除铸件边角毛刺、工件输送至归集区。
2.压铸产线安全防护情况
1650T-2号压铸机在铝液给汤机和压铸机操作台处设置了安全防护门，取出机械臂安装了联动停止装置，取出机械臂运行区域周边设有防护栏，防护栏上有一处开口门，开口门可随意打开进入。
3．事故现场情况
1650T-2号压铸机操作台处张贴有《1650T压铸机拆装模操作规程》、《设备操作标准》、《压铸机开机生产操作规范》、《压铸换模作业安全操作规范》，操作台显示屏显示“03/18/25 01：42，循环时间超过”字样。压铸机底部空间处见一顶蓝色安全帽和一压铸工件。取出机械臂处于初始收缩状态，机械臂周围金属防护围栏张贴有“请随手关门”和“禁止入内”标识，防护围栏左侧设有一处开口门，门上有一简易插销。冲切机旁张贴有《（1650T）50T冲床设备操作标准》。
1．事故伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者：男，47岁，安徽省六安市人。
2．直接经济损失
事故造成直接经济损失约170万元。
二、事故应急处置及评估报告
（一）事故信息接报及响应情况
2025年3月18日凌晨2时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、泗泾镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
（二）善后情况
事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。
（三）事故应急处置评估
事故接报后，区应急管理局、区公安分局、泗泾镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故当事人违反公司《压铸课安全条例》和《压铸机台安全操作规范》操作规程规定，违规进入取出机械臂运行区域，不慎被机械臂压在压铸机大柱上，是这起事故发生的直接原因。
（二）司法鉴定情况
2025年3月19日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对事故当事人进行尸表检验、分析死因。2025年4月8日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2025]病鉴字第85号）。鉴定意见：事故当事人符合遭钝性物体（机械手臂）挤压至胸部损伤死亡。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
恩耀公司未按照2025年度教育培训计划组织工人开展安全教育培训，对作业现场隐患排查治理不到位，未及时发现并消除作业人员违规进入取出机械臂运行区域的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
事故当事人，恩耀公司冲切工，违反操作规程进入取出机械臂运行区域，对这起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
恩耀公司，未按照2025年度教育培训计划组织工人开展安全教育培训，对作业现场隐患排查治理不到位，未及时发现并消除作业人员违规进入取出机械臂运行区域的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
刘某，恩耀公司主要负责人，未按规定组织并实施公司2025年度安全生产教育培训计划，未有效督促检查公司安全生产工作，及时发现并消除作业人员违规进入取出机械臂运行区域的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项和第九十五条第（一）项规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
五、事故整改和防范措施
恩耀公司要深刻吸取事故教训，一是抓实公司全员安全生产责任制，严格落实、执行公司各项安全生产规章制度和岗位操作规程，督促作业人员严格遵守岗位操作规程，杜绝作业人员“三违”行为。二是认真组织开展安全教育培训，按照《上海市非高危行业生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员及其他从业人员安全生产培训大纲和考核规范》和公司年度安全教育培训计划组织开展安全教育培训。三是全方位开展风险隐患辨识，对辨识出的风险隐患及时采取管控措施，防范事故发生。针对压铸产线暴露出来的事故隐患和安全防护缺陷，要采取有针对性的措施，及时消除、堵塞漏洞。四是严格落实公司奖惩制度，对日常巡检发现作业人员违规情形，及时督促整改并向全体员工通报，并给予奖惩，从而规范约束从业人员行为，提升一线作业安全水平。