2024年12月12日6时45分许，在松江区新浜镇文超路88号7#预制梁生产场地发生1起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江新浜锦州市鹏盛建筑施工劳务有限公司“12·12”一般物体打击事故是一起因锦州市鹏盛建筑施工劳务有限公司未按规定制定支模、拆模、吊运等作业操作规程，未及时消除竖放模板容易发生倾倒的事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

锦州市鹏盛建筑施工劳务有限公司（以下简称“鹏盛公司”），2018年12月29日注册成立，注册地址：辽宁省锦州市义县张家卜乡王民屯村，统一社会信用代码：91210727MA0YD6BJ0Y，法定代表人：罗云鹏，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事：建筑施工劳务。公司持有安全生产许可证和施工劳务资质证书。

江苏建华新型墙材有限公司（以下简称“建华公司”），2011年1月25日注册成立，注册地址：句容市下蜀镇临港工业集中区1--3号，统一社会信用代码：913211835678380908，法定代表人：韩文强，注册资金：18479.96954万元人民币。公司主要从事：生产新型墙体材料、墙板并提供相应售前、售后技术服务；水泥制品、砼结构构件的生产，并提供相应售后技术服务；提供水泥制品、砼预制构件生产技术咨询服务；提供生产用机械设备的租赁服务；提供房屋的租赁服务；建材批发；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。

（二）场地租赁情况

2024年1月，建华公司与汤始建华建材（上海）有限公司签订《场地租赁合同》，承租了松江区文超路88号7#场地，面积约3800平方米，用于大型预制构件的生产加工场所，合同有效期是2024年1月至2024年12月。同时，双方也签订了《安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产责任和义务。

（三）委托生产加工情况

2024年9月1日，建华公司与鹏盛公司就“建华公司预应力梁-上海项目”签订了《劳务外包合同》，委托鹏盛公司进行预应力梁的生产加工。合同约定鹏盛公司负责所需预应力梁构件的支模、拆模、吊运等全部生产过程，工期从2024年9月1日至2025年8月31日，结算方式月度对账，按工作量结算。建华公司与鹏盛公司就项目外包签订了《安全生产协议书》，双方在协议中约定了各自的安全生产管理职责。 

（四）事故发生单位安全管理情况

1.鹏盛公司

鹏盛公司虽然建立了安全生产管理制度和部分操作规程，但是不完整、不完善，未针对支模、拆模、吊运等危险性较大作业制定相应的作业规范，且未设置模板防倾倒措施；日常安全检查没有台账记录，安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施消除竖立放置模板容易失稳发生倾倒的事故隐患。

2.建华公司

建华公司制定了安全生产管理制度和安全生产操作规程，包含预应力梁合模岗位安全操作规程；该公司对从业人员进行安全教育和培训，包含入岗、风险分级、岗位操作等培训内容，也进行安全技术交底；该公司设置了安全管理人员负责现场管理，并定期开展安全检查形成记录台账。

（五）相关人员情况

1. 罗云鹏，男，37岁，鹏盛公司总经理，全面负责公司生产经营工作。

2. 温存成，男，58岁，鹏盛公司泥工，从事预制梁生产作业。

3.姚九旺，男，49岁，鹏盛公司泥工，从事预制梁生产作业。

4.张庆辉，男，49岁，鹏盛公司行车操作工，负责操作7#场地行车。

（六）事故发生经过

2024年12月12日，在松江区新浜镇文超路88号7#预制梁生产场地内，鹏盛公司组织工人进行预制梁支模、拆模作业。早上6时45分许，工人温存成在18号生产线上拆模作业，姚九旺等工人在东侧17号生产线上给模板刷油，突然竖放在两条生产线之间的一块模板向西侧倾倒并碰倒了同侧另两块模板，倾倒的3块模板将温存成压住，姚九旺听到声音后过去查看情况，见状立马大声呼喊张庆辉，张庆辉收到指令后操作行车将倾倒的3块模板吊起，现场工人一起将温存成救出并拨打了120，120救护人员到场后送上海市第六人民医院金山分院抢救，温存成经抢救无效于当天死亡。

（七）事故现场情况

事故地点位于松江区新浜镇文超路88号7#预制梁生产场地西侧18号、17号生产线的中部区域，如下图所示，生产线沿南北向设置，每条生产线之间预留有若干条凹槽，凹槽宽约0.35米、深约0.05米，凹槽内竖立放置着若干模板，每块模板长6米、宽0.35米、高1.4米、重约1000斤，为铁质材料，场地北侧安装有一行车。

 图 1 文超路88号7#预制梁生产场地

 图2 工人被压位置及模板

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：温存成，男，58岁，河南省陕县人。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失约133万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年12月12日8时30分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局和新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿已解决。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

工人温存成在预制梁生产线上进行拆模作业时，东侧竖立放置的一块模板突然发生倾倒并碰倒了西侧两块模板，一起倾倒的模板将温存成压住，是这起事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2024年12月12日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对温存成进行尸表检验、分析死因。2025年1月6日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第417号）。鉴定意见：温存成符合钝性物体（如钢制模板）挤压致胸、腹盆部损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

鹏盛公司未制定支模、拆模、吊运等作业操作规程，未设置模板防倾倒措施，对作业现场安全管理不到位，未及时消除竖立放置模板容易发生倾倒的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

罗云鹏，鹏盛公司总经理，未组织制定支模、拆模、吊运等作业操作规程，未设置模板防倾倒措施，对作业现场安全管理不到位，未督促消除竖立放置模板容易发生倾倒的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项和第九十五条第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。

 [1] 第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

　　（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

　　（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

　　（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

　　（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

　　（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

鹏盛公司，未制定支模、拆模、吊运等作业操作规程，未设置模板防倾倒措施，对作业现场安全管理不到位，未及时消除竖立放置模板容易发生倾倒的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。

五、事故整改和防范措施

鹏盛公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程，要加强作业人员的安全教育培训，做好安全技术交底，不断提升作业人员安全生产意识，要严格作业现场安全管理，加强现场安全检查和隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，确保生产安全。

建华公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，消除风险隐患，筑牢安全底线。鉴于该生产场地外包单位事故多发，现场隐患整改难度大的问题，公司应进一步健全外包管理机制，强化外包单位的管理，同时要深挖事故暴露的本质问题，通过技术手段，不断创新设计、更新完善生产作业线，提升生产线的本质安全水平。

　　（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

　　（七）及时、如实报告生产安全事故。

 [2] 第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

　　（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……

[3] 第四十一条　生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

　　生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。……

[4] 第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，

　　由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一） 发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二） 发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三） ……