2024年11月18日，上海巴蒂广告传媒有限公司在松江区新浜镇文兵路212号发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了松江新浜文兵路212号“11·18”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定，松江新浜文兵路212号“11·18”一般高处坠落事故是一起因上海巴蒂广告传媒有限公司对作业现场安全管理缺位，未及时消除作业人员未按要求佩戴劳动防护用品进行维修作业的事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
上海巴蒂广告传媒有限公司（以下简称“巴蒂公司”），2014年10月27日注册成立，注册地址：上海市青浦区徐泾镇崧泽大道2088号二层J区254室，统一社会信用代码：91310118320778516C，法定代表人：韩善龙，注册资金：人民币500万元。公司主要从事广告设计、制作，灯箱设计，标识标牌的设计，照明工程，景观工程，弱电工程，建筑装饰工程，灯光设计安装等业务。
浙江天勤建设有限公司上海松江分公司（以下简称“天勤松江分公司”），2022年11月1日注册成立，注册地址：上海市松江区新浜镇新绿路398号，统一社会信用代码：91310117MAC1YJ2BXG，负责人：阮灿华。公司主要从事建筑工程施工，园林绿化工程等业务。
（二）合同签署情况
2023年8月，巴蒂公司与天勤松江分公司签订了《标识标牌施工合同》，巴蒂公司承接了该项目的LOGO广告标牌制作安装项目。合同约定LOGO广告标牌制作安装费共计叁拾陆万元整，该项目已于2023年10月完工，双方约定保修期限1年。事故发生时，该LOGO广告标牌仍在保修期限内。双方也签订了专门的安全生产管理协议，约定了各自的安全管理职责。
（三）事故单位安全管理情况
1.巴蒂公司
巴蒂公司制定了安全生产管理制度和户外广告安装操作规程，但是管理制度不健全、不完善，整个管理制度仅有2页纸，内容简单，针对性和可操作性不强。同时，操作规程仅规定了广告牌安装过程的作业流程和注意事项，未涵盖竣工验收后维护维修施工作业规定。未督促作业人员按规定佩戴安全帽、使用安全带等劳动防护用品，未按要求在高处作业等危险作业现场安排专门人员进行安全管理，确保安全措施的落实。
2.天勤松江分公司
天勤松江分公司建立了安全生产管理制度，包括安全生产责任制，安全管理机构，安全生产教育培训及考核制度，安全生产技术交底制度，安全隐患排查与治理管理制度，高处作业防护措施，各类机械安全操作规程等。
（四）相关人员情况
1.韩善龙，男，39岁，巴蒂公司总经理，负责新浜镇文兵路212号2号厂房LOGO广告标牌制作安装。
2.张俊锋，男，34岁，巴蒂公司员工，从事LOGO广告标牌维修作业。
3.杨波，男，28岁，巴蒂公司员工，从事LOGO广告标牌维修作业。
（五）事故发生经过
2024年11月18日下午，巴蒂公司安排张俊锋、杨波2名作业人员到松江新浜镇文兵路212号2号楼维修LOGO广告标牌。15:15分许，张俊锋、杨波到达文兵路212号，在门卫室登记并关闭了门卫室的LOGO广告标牌设施电源，随后两人进入2号楼，通过室内梯子爬上2号楼平顶层。15:25分许，杨波穿戴安全带，从平顶层与外墙钢梁之间横架的泡沫板走到外墙上，突然泡沫板发生断裂，杨波随之发生坠落，张俊锋见状立即去拉安全带，但安全带从杨波身上脱落，杨波坠落至下方平台（坠落高度约10米），张俊锋立马拨打了120和110，因进入不了平台救人又立即拨打了119，消防救援人员到场后将杨波救出，到场的120医护人员立即将杨波送上海市第六人民医院金山分院抢救。杨波经抢救无效于当天晚上死亡。
（六）事故现场情况
事故地点位于松江区新浜镇文兵路212号2号楼，如下图所示，2号楼外墙上方位置悬挂着一“VX”字母的LOGO广告标牌，在内保温墙与外墙之间有一宽0.9米的空隙，平台上散落着一块铝合金板，一些红色细线、泡沫碎片等。
图1 事发2号楼室外LOGO广告标牌
图2 事故现场外墙与内保温墙之间空间情况
图3 坠落平台
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1．事故伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者：杨波，男，28岁，安徽省六安市人。
2．直接经济损失
事故造成直接经济损失约175万元。
二、事故应急处置及评估报告
（一）事故信息接报及响应情况
2024年11月18日15时30分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
（二）善后情况
事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。
（三）事故应急处置评估
事故接报后，区应急管理局、区公安分局、新浜镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
维修工杨波在未佩戴安全帽、按规定使用安全带的情况下，踩在不牢固的泡沫板上准备维修LOGO广告标牌，脚下泡沫板突然断裂，人随之坠落至下方平台（高度约10米），是这起事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
巴蒂公司未制定LOGO广告标牌维修作业施工方案，对作业现场安全管理缺位，高处作业未安排专门人员现场看护，未及时消除作业人员未佩戴安全帽、按规定使用安全带进行维修作业的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
杨波，巴蒂公司维修工，在未佩戴安全帽、按规定使用安全带的情况下，踩在不牢固的泡沫板上准备维修LOGO广告标牌，对这起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
韩善龙，巴蒂公司总经理，未组织制定LOGO广告标牌维修作业施工方案，对作业现场安全管理缺位，高处作业未安排专门人员现场看护，未督促消除作业人员未佩戴安全帽、按规定使用安全带进行维修作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项和第九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
巴蒂公司，未制定LOGO广告标牌维修作业操作规程，对作业现场安全管理缺位，高处作业未安排专门人员现场看护，未及时消除作业人员未佩戴安全帽、按规定使用安全带进行维修作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
五、事故整改和防范措施
巴蒂公司要强化安全生产红线意识，真正落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程，制定切实可行施工方案。要加强作业人员的管理，有针对性开展作业人员的安全教育和培训，做好安全技术交底，提升作业人员安全意识。强化作业现场安全管控，教育作业人员按照要求佩戴劳动防护用品。要认真剖析导致事故发生的原因，举一反三，深入开展事故案例警示教育，用事故教训推进安全生产工作。
天勤松江分公司要加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，严格审查承包单位的各项安全生产管理规章制度，安全操作规程和施工方案，发现漏洞要及时督促施工单位补足改进。要加强作业现场安全管理，定期安排人员进行安全检查，发现问题要立即督促施工单位整改，确保施工安全。
[1] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
[2] 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……
[3] 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。……
[4] 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……