2024年8月13日，松江区九亭镇涞亭南路599弄236号发生1起一般高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和九亭镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和九亭镇人民政府组成了松江九亭涞亭南路599号“8·13”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江九亭湖州原派门窗科技有限公司“8·13”一般高处坠落事故是一起因湖州原派门窗科技有限公司将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

湖州原派门窗科技有限公司（以下简称“原派公司”），2018年5月4日注册成立，注册地址：浙江省湖州市织里镇乔溇村西桥头，统一社会信用代码：91330502MA2B4F2W83，法定代表人：柏甄林，注册资金：人民币1000万元。公司主要从事铝合金门窗及其配件的加工、销售、安装及维修等业务项目。

（二） 相关人员情况

1. 柏甄林，女，41岁，原派公司主要负责人，全面负责原派公司管理经营。

2. 李园，男，36岁，原派公司销售经理，从事商务洽谈及合同签订业务。

3. 范长江，男，41岁，个人，以个人名义承包安装门窗业务。

4. 彭富春、蒙光林、杨盛富三人均是范长江临时组织安装门窗的作业人员。

（三）相关合同情况

2024年1月，原派公司与涞亭南路599弄236号业主签订《原派门窗购销合同》，原派公司提供并安装窗户、阳光房等门窗，合同总价肆拾肆万元整。

2024年4月，原派公司李园与范长江网上约定，由范长江负责安装涞亭南路599弄236号的门窗，双方未签订相关合同，约定安装费用伍万贰仟壹佰元整。

（四）阳光房安装情况

事故发生前，已安装阳光房的顶部玻璃，因为厂家发货时缺少一块玻璃，所以顶部空缺一块玻璃，事故发生时，作业人员正在给顶部玻璃打胶密封。

（五）事故发生经过

2024年8月13日，范长江组织彭富春、蒙光林、杨盛富进行安装涞亭南路599弄236号阳光房门窗。19时许，范长江在别墅二层的玻璃阳光房顶部打硅胶，倒退过程中不慎从顶部洞口坠落至二楼地面（坠落高度约2.5米），经送上海市闵行区中心医院抢救无效于2024年8月27日9时18分死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1．事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：范长江，男，41岁，重庆市忠县人。

2．直接经济损失

截止目前，事故造成直接经济损失约48万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月13日19时许，区应急管理局接报事故立即进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、九亭镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、九亭镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

范长江在夜间照明不足的环境中，未使用安全帽和安全带等劳动防护用品，在未采取洞口临边防护的阳光房顶部作业，倒退过程中不慎从洞口坠落至二楼地面，直接导致事故的发生。

（二）现场勘察情况

事故地点在松江区九亭镇涞亭南路599弄236号别墅，该房别墅的二楼搭建着玻璃阳光房（高度约2.5米），顶部一玻璃上放有玻璃胶枪、抹布、胶带等工具，相邻框架内缺少一块玻璃，形成长方形洞口（大小约70cm*160cm）。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

原派公司将生产经营项目（安装门窗）发包给不具备安全生产条件的个人（范长江），对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，未定期进行安全检查，现场安全管理缺失，未发现作业人员未使用安全帽、安全带等劳动防护和未采取洞口临边防护等安全问题，是这起事故发生的间接原因。

范长江不具备安全生产条件承包安装门窗业务，也是这起事故发生的间接原因。

四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

原派公司，将生产经营项目（安装门窗）发包给不具备安全生产条件的个人（范长江），对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，未定期进行安全检查，现场安全管理缺失，未发现作业人员未使用安全帽、安全带等劳动防护和未采取洞口临边防护等安全问题，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九第一款、第二款和第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

范长江，不具备安全生产条件的个人承包生产经营项目（安装门窗），打胶密封作业过程中未使用安全帽、安全带等劳动防护用品，未采取洞口临边防护，倒退过程中从洞口坠落，直接造成事故的发生，对这起事故的发生负有责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

柏甄林，原派公司主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除将生产经营项目（安装门窗）发包给不具备安全生产条件的个人（范长江）等生产安全事故隐患，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，未定期进行安全检查，现场安全管理缺失，未发现作业人员未使用安全帽、安全带等劳动防护和未采取洞口临边防护等安全问题，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第九十五条第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

建议原派公司对销售经理李园等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

五、事故整改和防范措施

原派公司要切实落实安全生产主体责任，明确公司安全生产人员组织架构，压实本企业隐患排查治理主体责任，明确施工场所、施工人员、劳动防护用品等安全管理负责人，建立健全安全生产规章制度和各岗位操作规程，尤其是隐患排查治理制度，确保有效发现各项生产环节中的安全漏洞，加强生产经营场所的安全管理，不得将生产经营项目发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，与承包方签订安全生产管理协议书，约定各自的安全生产管理职责，督促、教育从业人员使用安全帽、安全带等劳动防护用品，采取定期和随机的方式对作业现场安全检查，发现安全问题的，应当及时采取技术和管理措施整改。