2023年7月23日，靖江市鑫之宇劳务服务部在松江区新浜镇周家溇路58号上海山富数码喷绘复合材料有限公司内发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了松江新浜靖江市鑫之宇劳务服务部“7·23”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江新浜靖江市鑫之宇劳务服务部“7·23”一般高处坠落事故是一起因靖江市鑫之宇劳务服务部未对员工开展安全教育培训、未监督教育员工使用劳动防护用品等安全管理工作不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

靖江市鑫之宇劳务服务部（以下简称“鑫之宇服务部”），2023年7月21日注册成立，注册地址：江苏省靖江市东和新村39幢2号，统一社会信用代码：92321282MACRA6RP0Q，个体工商户，经营者：王召国。主要从事劳务服务，住宅水电安装维护服务等业务。

上海山富数码喷绘复合材料有限公司（以下简称“山富数码公司”），2003年1月10日注册成立，注册地址：上海市松江区新浜工业园区周家溇路58号，统一社会信用代码：913100007461934275，法定代表人：陈群。公司主要从事新型建筑材料（不含危险化学品）的研发、生产、销售，数码喷绘材料、塑料制品销售等业务。

（二）合同签署情况

鑫之宇服务部与山富数码公司未签订书面的厂房维护工程施工合同。2023年7月21日，山富数码公司与鑫之宇服务部签订了《施工安全协议》，就厂房墙面整修项目明确了双方的安全生产责任。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.现场安全防范措施

事发前工人站在离地约12米高的厂房屋面上作业，属于高处作业，工人在作业过程中也未按照规定佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

2.施工方案

鑫之宇服务部安排工人到山富数码公司作业前，未组织制定厂房屋顶维修作业施工方案，工人仅凭工作经验施工。

3.安全教育培训和人员资质情况

鑫之宇服务部未按规定组织工人进行安全教育培训，且安排未取得相应资格的人员进行特种作业（高处作业）。

（四）事故发生经过

2023年7月23日上午，鑫之宇服务部经营者王召国组织了向以范、蒋明伟和周明安三人至松江区新浜镇周家溇路58号山富数码公司进行彩钢板拆除作业。9时许，蒋明伟在车间彩钢板顶上拆除彩钢板时，不慎踩弯被切割开的彩钢板直接坠落至下方废水池内（坠落高度12米左右），周明安发现后立即打电话给现场带班向以范报告情况，并立即拨打了120,120救护人员到场后经现场确认蒋明伟已死亡。

（五）事故现场情况

事故地点位于松江区新浜镇周家溇路58号山富数码公司车间内，车间顶棚有一块彩钢板已弯折，弯折的彩钢板正下方有一个大水池，大水池用水泥墙分割成若干小水池，在一个水池墙上有一个带线的电钻；水泥墙上架设了几根钢板，钢板上分散安装了4个储水罐，水池上纵横交错的布置了一些钢制水管，水管的进水口连接在储水罐上，在水池一旁有一块纸板，纸板上有血迹，纸板旁有一塑料袋。

图1 事故现场总体图             图2 水池内示意图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

   事故造成1人死亡。

   死者：蒋明伟，男，48岁，重庆市开县人。

2.直接经济损失

   事故造成直接经济损失约125万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

    2023年7月23日10时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

    事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决

（三）事故应急处置评估

    事故接报后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，成功地完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

     蒋明伟未采取安全防护措施在车间彩钢板顶上拆除彩钢板时，不慎踩弯被切开的彩钢板，导致其直接坠落至下方废水池内（坠落高度12米左右），是这起事故发生的直接原因。

（二）事故相关检测和鉴定情况

     2023年7月24日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对蒋明伟进行尸表检验、分析死因。8月14日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2023]病鉴字第233号）。尸体检验发现：死者右眉弓外上方皮肤挫裂创，伴颅骨凹陷性骨折，右颧部皮肤擦伤、挫裂创；颈部右侧皮肤擦伤；躯干部及四肢散在多处皮肤擦挫伤。上述损伤符合钝性外力作用所致，以头部损失为重，结合案情分析，于高坠过程中可以形成。根据尸表检验结果并结合案情分析：蒋明伟的死亡原因符合高坠致头部损伤。

（三）其他可能因素排除

     通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

     鑫之宇服务部未制定彩钢板高处施工方案，安排未取得相应资格的人员进行特种作业（高处作业），切割开的彩钢板未采取安全防护措施，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除作业人员未采取有效的防护措施进行高处作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

    鑫之宇服务部存在未采取技术、管理措施，未及时发现并消除作业人员未采取有效的防护措施开展高处作业等生产安全事故隐患的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。

    鑫之宇服务部存在安排未取得相应资格的人员进行特种作业（高处作业）的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定。

    鑫之宇服务部存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。

五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

    鑫之宇服务部，未制定彩钢板高处施工方案，安排未取得相应资格的人员进行特种作业（高处作业），切割开的彩钢板未采取安全防护措施，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除作业人员未采取有效的防护措施进行高处作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

    王召国，鑫之宇服务部经营者，未组织制定彩钢板高处施工方案，安排未取得相应资格的人员进行特种作业（高处作业），未有效督促、检查公司安全生产工作，未及时发现并消除作业人员未采取有效的防护措施进行高处作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

    鑫之宇服务部要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和操作规程，严格作业现场的安全管理，安排取得相应资格的人员，方可特种作业，督促员工严格遵守岗位操作规程并采取有效的安全防护措施，杜绝违规作业，发现事故隐患要采取相应的措施及时予以消除，确保生产安全。

    山富数码公司要加强项目的承发包管理，建立健全项目承发包管理制度并严格执行，要加强施工现场的安全检查和隐患排查治理，督促施工单位及时消除事故隐患，确保施工安全。

松江新浜靖江市鑫之宇劳务服务部

7·23”一般高处坠落事故调查

2023年9月7日