松江车墩格临达机械（上海）有限公司

“6·30”一般机械伤害事故调查报告

2023年6月30日，松江区车墩镇香亭路396号格临达机械（上海）有限公司生产车间内发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了松江车墩格临达机械（上海）有限公司“6·30”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江车墩格临达机械（上海）有限公司“6·30”一般机械伤害事故是一起因格临达机械（上海）有限公司未制定操作规程、未监督教育员工使用劳动防护用品等安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

格临达机械（上海）有限公司（以下简称“格临达公司”），2007年11月19日注册成立，注册地址：上海市松江区车墩镇香亭路396号1幢，统一社会信用代码：91310000667800030F，法定代表人：Ingo Buchwald，注册资金：美元29万元整。公司主要从事生产、加工伸缩式扶手工作平台、升降台等业务。

（二）用工关系

2011年6月，周克林与格临达公司签订《劳动合同》，无固定期限合同。

（三）事故发生单位安全管理情况

1．格临达公司制定了《升降机测试工位安全操作工序说明》，第4条规定测试过程中需要靠近平台进行测量工作的，先确认已按下急停按钮，使用行车、支撑杆或其它辅助安全措施固定好升降机，然后方可进行下一步工作。

2.格临达提供了周克林的安全教育资料。周克林接受了新员工三级教育培训，并参加了公司生产部的安全教育考试，但培训内容和考试范围未涉及测量工作岗位的安全操作规程。

（四）事故发生经过

2023年6月30日上午，松江区车墩镇香亭路396号格临达公司生产车间内，员工周克林和黄德华两人配合在升降机平台设备组装工位上测试升降机设备，其中周克林负责操作升降机的电机控制器。10时左右，周克林身体探入升降机设备测量时，升降机突然急速下降，升降机上框砸中下方的周克林，黄德华见状后立即呼喊，现场人员赶到后立即拨打了120，周克林经120救护人员现场确认已经当场死亡。

图1  事故涉及升降机设备

（五）事故现场情况

事故发生地点位于格临达公司车间内，车间内平台上有一升降机设备，升降机的2条支撑腿呈压缩“X”形状态，交叉点一侧有一皮带轴，该皮带轴处于异常位置（正常应该在交叉点的另外一侧），升降机上方有一金属框架，在设备附近有一带动皮带轴的皮带机。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1．事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：周克林，男，54岁，重庆市开县人。

2．直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2023年6月30日11时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、车墩镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、车墩镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，成功地完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

未佩戴安全帽的周克林身体探入升降机设备内，并操作电机控制器拉紧皮带使升降机上升，未设置限位装置的皮带轴超出竖直位置（升降机上升至最高位时皮带轴处于竖直位置），导致升降机急速下降，升降机上框砸中周克林，是这起事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2023年6月30日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对周克林进行尸表检验、分析死因。7月17日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2023]病鉴字第205号）。尸体检验发现：死者头部巨大开放性挫裂创伴颅骨粉碎性骨折、脑组织挫碎，双侧眼睑皮肤青紫（以右侧为著），鼻腔积血，上述重度颅脑损伤符合巨大钝性外力作用所致，结合案情分析，遭钝性物体（升降机）挤压可以形成。根据尸表检验结果并结合案情分析：周克林的死亡原因符合头部遭钝性物体（升降机）挤压致重度颅脑损伤。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

格临达公司未制定有针对性的升降机设备检测操作规程，未监督、教育员工使用安全帽等劳动防护用品，未督促员工严格执行《升降机测试工位安全操作工序说明》，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除升降机未设置限位装置的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

格临达公司存在未督促员工严格执行《升降机测试工位安全操作工序说明》的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定。

格临达公司存在未采取技术、管理措施，未及时发现并消除升降机未设置限位装置的事故隐患的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。

格临达公司存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。

五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

格临达公司，未制定有针对性的升降机设备检测操作规程，未监督、教育员工使用安全帽等劳动防护用品，未督促员工严格执行《升降机测试工位安全操作工序说明》，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除升降机未设置限位装置的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.龚卿，格临达公司总经理，未组织制定有针对性的升降机设备检测操作规程，未有效督促、检查公司安全生产工作，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除升降机未设置限位装置的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚；

2.张亭华，格临达公司兼职安全员，未协助参与制定有针对性的升降机设备检测操作规程，未制止员工不佩戴安全帽、未采取有效的安全措施等不安全行为，对这起事故的发生负有责任，建议公司对其作出相应的处理；

3.周克林，格临达公司操作工，未佩戴安全帽将身体探入升降机设备，未严格执行《升降机测试工位安全操作工序说明》，对这起事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，不再予以追究。

六、事故整改和防范措施

格临达公司要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和岗位操作规程，加强员工的安全教育培训，严格作业现场的安全管理，杜绝违反操作规程等危险行为，发现事故隐患要采取相应的措施及时予以消除，确保生产安全。