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松江九亭
上海江佰建设工程有限公司
“4·9”一般起重伤害事故调查报告
2023年4月9日，上海江佰建设工程有限公司在松江区九亭镇连富路780弄40号发生1起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区建管委、区公安分局和九亭镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区建管委、区总工会和九亭镇人民政府组成了松江九亭上海江佰建设工程有限公司“4·9”一般起重伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定，松江九亭上海江佰建设工程有限公司“4·9”一般起重伤害事故是一起因上海江佰建设工程有限公司安全管理工作不到位而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
上海江佰建设工程有限公司（以下简称“江佰公司”），2020年4月13日注册成立，注册地址：上海市松江区小昆山镇文翔路5016号，统一社会信用代码：91310117MA1J44QN2E，法定代表人：鲍作叶，注册资金：人民币1000万元整。公司主要从事建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；住宅室内装饰装修等业务。公司具有建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级等资质。
（二）合同签署情况
2022年12月，江佰公司与上海紫联塑料装饰有限公司签订了《建设工程施工合同》，江佰公司承接了上海紫联塑料装饰有限公司改扩建生产用房工程，工程地址：上海市松江区九亭镇，合同总价壹仟柒佰叁拾万元整。计划开工日期为2023年3月9日，计划竣工日期2024年3月8日。
（三）事故发生单位安全管理情况
1．江佰公司提供有《安全生产管理制度》，《各项安全生产管理制度》，《各工种操作规程》，《基坑围护SMW工法、双轴搅拌桩及钢支撑施工方案》，《三轴桩机安拆施工方案》，《施工组织设计》。
其中，《各工种操作规程》中“构件吊装工程”一节明确要求：吊装前应检查机械、索具、夹具、吊环等是否符合要求并应进行试吊；遵守有关起重吊装“十不吊”中的有关规定；吊装区域应设置警戒线，危险点须设专人监护。经调查发现，吊装作业现场未按规定使用吊环，且吊装时负责挂钩的作业人员一直站在吊臂下方，并未按要求离开吊车作业半径，严重违反了《各工种操作规程》的规定。
4．张奎珍安排了魏耀强操作该涉事汽车起重机，经调查，魏耀强经培训合格并取得了起重机操作证书，且在有效期内，具有驾驶汽车起重机的资格。
2023年4月9日，江佰公司组织彭义军、蒋吉海等4名工人在连富路780弄40号项目工地门口用汽车起重机进行桩基设备卸货作业。10时许，汽车起重机在起吊一根轴管（长13米，直径约50公分，重约2吨）的过程中，因轴管失稳导致钢丝绳从汽车起重机的挂钩中脱落，失去支撑的轴管先砸中货车后再滚落至地面上，站在货车上的蒋吉海也同时从车上摔落至地面（坠落高度约2.8米）。现场一起干活的工人听到声响后立即过去查看情况，发现蒋吉海倒在货车左侧靠近车头位置的地面上，现场带班何荣富立即拨打了120急救电话，蒋吉海经送闵行区中心医院抢救无效于当日死亡。
（五）事故现场情况
事故发生地点位于松江区九亭镇连富路780弄40号上海紫联塑料装饰有限公司改扩建生产用房工地，工地门口停着一辆货车，车牌号为：苏A1424超，货车上的桩基设备零部件已基本卸完。货车右侧不远处停着一台汽车起重机，起重机的吊臂伸展着停在半空中，吊臂末端的吊钩上挂着钢丝绳，钢丝绳悬在半空中。货车右侧靠车尾位置（如图2所示）的地面上有一根轴管。
事故造成1人死亡。
死者：蒋吉海，男，53岁，四川省巴中市人。
事故造成直接经济损失约160万元。
二、事故应急处置及评估报告
（一）事故信息接报及响应情况
2023年4月9日12时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区建管委、区公安分局、九亭镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
（二）善后情况
事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。
（三）事故应急处置评估
事故接报后，区应急管理局、区建管委、区公安分局、九亭镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，成功地完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
作业人员站在货车上进行桩基设备卸货作业时，未及时离开吊装区域，且未采取有效的安全防护措施，吊起的轴管一端突然脱钩，轴管砸中货车，作业人员不慎失稳从货车上摔落（坠落高度约2.8米），是这起事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
江佰公司，未制定有针对性的卸货方案，对施工现场安全管理不严，作业人员违反吊装作业操作规程，未落实吊环限位、吊物下方不站人等安全措施，是这起事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
江佰公司存在对施工现场安全管理不严，作业人员违反吊装作业操作规程，未落实吊环限位、吊物下方不站人等安全措施的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定。
江佰公司存在未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定。
江佰公司存在发生生产安全事故的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定。
五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议
江佰公司，未制定有针对性的卸货方案，对施工现场安全管理不严，作业人员违反吊装作业操作规程，未落实吊环限位、吊物下方不站人等安全措施，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
（二）对事故责任者的责任认定和处理建议
1．刘少刚，江佰公司项目负责人，对施工现场安全管理不严，未及时消除吊装作业未按要求使用吊环、吊物下方站人等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
2．魏耀强，汽车起重机驾驶员，严重违反吊装作业“十不掉”规定，在负责挂钩的作业人员一直站在吊臂下方，并未按要求离开吊车作业半径的情况下仍操作起重机进行吊装作业，对这起事故的发生负有责任，建议由江佰公司按照公司有关规定对其进行处理。
六、事故整改和防范措施
江佰公司要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和操作规程，严格作业现场的安全管理，加强吊装等危险作业的隐患排查治理，杜绝违规作业，要有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，发现事故隐患要采取相应的措施及时予以消除，确保生产安全。
松江九亭
上海江佰建设工程有限公司
“4·9”一般起重伤害事故调查组
2023年6月8日