2021年5月10日，松江区小昆山镇有条件建设区01-01号动迁安置房新建工程上发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区建管委、区公安分局和小昆山镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区建管委、区公安分局、区总工会和小昆山镇人民政府组成了上海建溧建设集团有限公司“5·10”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）工程承发包情况

1.2020年10月，上海林伟建筑工程有限公司与上海松江小城镇发展有限公司签订了《建设工程施工合同》，承接松江区小昆山镇有条件建设区01-01号动迁安置房新建工程，合同总价为人民币1194887085.18元（大写：壹拾壹亿玖仟肆佰捌拾捌万柒仟零捌拾伍元壹角捌分）。

2.2021年2月，上海建溧建设集团有限公司与上海林伟建筑工程有限公司签订了《建设工程施工合同》，为该项目的基坑维护工程专业分包，合同总价暂定为人民币41285188.82元（大写：肆仟壹佰贰拾捌万伍仟壹佰捌拾捌元捌角贰分）。

3.2021年3月，上海茸剑建筑工程有限公司与上海建溧建设集团有限公司签订了《建筑劳务作业分包合同》，为该项目的基坑维护工程提供劳务服务，合同总价暂定为人民币8200000元（大写：捌佰贰拾万元整）。

该合同约定上海建溧建设集团有限公司组织有关人员对上海茸剑建筑工程有限公司的现场施工人员进行安全、质量、文明施工等教育，做好日常监管工作，对上海茸剑建筑工程有限公司施工的安全、质量、文明施工进行指导监控并及时验收。

4.2020年11月，上海申峰工程建设监理有限公司与上海松江小城镇发展有限公司签订《建设工程监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为人民币11850000元（大写：壹仟壹佰捌拾伍万元整）

（二）事故相关单位情况

1.上海林伟建筑工程有限公司，2002年8月26日注册成立，注册地址：上海市松江区泗泾镇古楼公路462号4楼8401室，法定代表人：金胜标，注册资金：人民币10000.000000万元。公司主要从事房屋建筑工程，建筑装修装饰工程，市政公用工程，钢结构工程等业务，具有建筑工程施工总承包一级资质。公司安排邵坤担任该项目项目经理。

2.上海建溧建设集团有限公司，2010年11月11日注册成立，注册地址：上海市崇明区兴工路18号2号楼385室，法定代表人：史建国，注册资金：人民币15000.000000万元整。公司主要从房屋建筑工程，市政公用工程，公路工程，建筑装修装饰工程，钢结构工程，地基与基础工程等业务，具有建筑工程施工总承包二级,地基基础工程专业承包一级,建筑装修装饰工程专业承包一级等资质。公司安排董聪担任该项目项目经理。

3.上海茸剑建筑工程有限公司，2013年8月26日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇叶旺公路1号三楼，法定代表人：袁纪龙，注册资金：人民币2000万元。公司主要从事建筑工程，公路建设工程施工，市政工程等业务，具有施工劳务企业资质劳务分包不分级。公司安排蔡姚欢担任该项目负责人。

4.上海申峰工程建设监理有限公司，1995年11月9日注册成立，注册地址：上海市崇明区潘园公路1800号2号楼536室，法定代表人：自朝阳，注册资金：人民币1000.000000万元整。公司主要从事一般工业与民用建筑领域的工程建设监理等业务，具有房屋建筑工程监理甲级资质。公司安排徐伟担任该项目总监。

二、事故经过和救援情况

 2021年5月10日13:20时许，上海茸剑建筑工程有限公司施工人员于洪喜和曹华华在该工程20号房部位使用钻井机械进行降水钻孔作业。16:50时许，于洪喜站在钻井机平台上操作设备，其衣物不慎被卷入机械旋转部位，导致其被旋转撞击，不远处的曹华华立即切断电源并实施救援，于洪喜经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：于洪喜，男，52岁，江苏省淮安市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约160万元。

四、现场勘查情况

事故地点位于松江区小昆山镇有条件建设区01-01号动迁安置房新建工程工地内。基坑降水区域有一钻井机，钻井机的4个支腿支撑在地面，钻杆已入地面，钻杆上卷着破碎的衣物，钻井机和地面上有血迹，地面有一双防水胶鞋。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

钻井机进行降水钻孔过程中，机械旋转部位未设置有效的安全防护措施，施工人员衣物不慎被卷入旋转部位内，导致其被旋转撞击，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.上海建溧建设集团有限公司未制定有针对性的钻孔机施工安全操作规程，未安排人员对降水钻孔现场进行安全管理，未及时消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

2.上海林伟建筑工程有限公司对专业分包单位的安全生产统一协调管理不力，未督促消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

3.上海申峰工程建设监理有限公司未切实履行监理职责，未督促消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海建溧建设集团有限公司等单位安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.上海建溧建设集团有限公司，未制定有针对性的钻孔机施工安全操作规程，未安排人员对降水钻孔现场进行安全管理，未及时消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.上海林伟建筑工程有限公司对专业分包单位的安全生产统一协调管理不力，未督促消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.上海申峰工程建设监理有限公司未切实履行监理职责，未督促消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.董聪，上海建溧建设集团有限公司该项目的项目经理，未组织制定有针对性的钻孔机施工安全操作规程，未安排人员对降水钻孔现场进行安全管理，未及时消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.邵坤，上海林伟建筑工程有限公司该项目的项目经理，未督促消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.徐伟，上海申峰工程建设监理有限公司该项目的总监，未切实履行监理职责，未督促消除机械旋转部位未设置有效的安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

七、整改意见

1.上海建溧建设集团有限公司要制定有针对性的各项操作规程，对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。

    2.上海林伟建筑工程有限公司要依法履行安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，全面加强项目的组织领导和督促检查，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位。

3.上海申峰工程建设监理有限公司要切实履行监理工作职责，督促施工单位落实各项安全防护措施，要全面加强对施工现场安全监理力度，及时发现和有效制止从业人员的不安全行为。       

                     上海建溧建设集团有限公司

                    “5·10”一般机械伤害事故调查组

                          2021年6月17日