2020年10月19日，松江区卖新公路506号填埋场堆体排水沟修复工程上发生1起坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区绿化市容局、区公安分局和洞泾镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区绿化市容局、区公安分局、区总工会和洞泾镇人民政府组成了上海市松江第五建筑工程公司“10·19”一般坍塌事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）工程承发包情况

1.2020年8月，上海市松江第五建筑工程公司与上海松江区市容环境卫生管理中心签订了《填埋场堆体排水沟修复项目施工合同》，承接了松江区卖新公路506号填埋场堆体排水沟修复工程，合同总价为人民币981321元。

2.2020年8月，上海福达工程建设监理咨询有限公司与上海松江区市容环境卫生管理中心签订了《建设工程监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为人民币31088元。

（二）事故相关单位情况

1.上海市松江第五建筑工程公司，1985年1月30日注册成立，注册地址：上海市松江区泖港镇中南路87号，法定代表人：陶志强，注册资金：人民币6080万元整。公司主要从事房屋建设工程施工、绿化工程、水利水电工程等业务，具有建筑工程施工总承包二级资质。上海市松江第五建筑工程公司安排范春峰担任该项目项目经理。

2.上海福达工程建设监理咨询有限公司，1993年10月2日注册成立，注册地址：上海市青浦区公园路99号舜浦大厦7层J区294室 ，法定代表人：汪万年，注册资金：人民币300万元整。公司主要从事建设监理、工程专业领域的技术咨询等业务，具有工程监理甲资质。上海福达工程建设监理咨询有限公司安排楼文军担任该项目总监。

（三）混凝土购买情况

2020年9月，上海市松江第五建筑工程公司该项目现场负责人钱志忠与上海合抱混凝土制品有限公司总经理金定凤通过微信达成购买意向，上海合抱混凝土制品有限公司向该项目提供混凝土。金定凤又与混凝土泵车老板胡仲信口头达成协议，租用其混凝土泵车在该项目上进行混凝土浇筑作业。

二、事故经过和救援情况

2020年10月19日6:00时左右，胡仲信安排刘永超和闫柯驾驶一辆车牌号为沪BE4672的混凝土泵车至该项目进行混凝土浇筑作业。7:10时左右，该项目劳务施工人员鲍天祥正抱着混凝土泵车软管末端对排水沟进行浇筑作业时，混凝土泵车左前支撑脚突然陷进路面导致泵车向左倾斜，泵车车臂砸中抱着软管浇筑的鲍天祥，现场人员听到声响后立即赶到现场将鲍天祥救出并拨打了120急救电话，鲍天祥经送往上海市第一人民医院（南部）抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：鲍天祥，男，55岁，江西省上饶市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约160万元。

四、现场勘查情况

事故地点位于松江区卖新公路506号填埋场堆体排水沟修复工地，现场有一辆牌照为沪BE4672的混凝土泵车，该车向左前倾斜，车臂向左侧伸，前端软管插入排水沟新浇筑的混凝土内。车的4个支撑腿展开着，其中左前方的支撑腿陷在地面泥土内，左后方的支撑腿向前倾斜，右后的支撑腿在半空，车左前轮胎已挤压变形。车身上印有“严禁无垫木支撑作业”。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

混凝土泵车在支撑腿未垫枕木的情况下进行浇筑作业，浇筑过程中左前方的支撑腿陷进路面中，导致泵车左前倾斜，车臂砸中下方的施工人员，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.上海市松江第五建筑工程公司未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

2.上海福达工程建设监理咨询有限公司未切实履行监理职责，未安排人员对混凝土浇筑现场进行旁站，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海市松江第五建筑工程公司等单位安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.上海市松江第五建筑工程公司，未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.上海福达工程建设监理咨询有限公司，未切实履行监理职责，未安排人员对混凝土浇筑现场进行旁站，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由绿化市容主管部门对其作出相应的处理。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.范春峰，上海市松江第五建筑工程公司该项目项目经理，未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.楼文军，上海福达工程建设监理咨询有限公司该项目总监，未切实履行监理职责，未安排人员对混凝土浇筑现场进行旁站，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

3.刘永超，混凝土泵车操作工，未按混凝土泵车操作要求在混凝土支撑脚下方垫枕木，浇筑过程中左前方的支撑腿陷进路面导致事故发生，对这起事故的发生负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

4.闫柯，混凝土泵车操作工，未按混凝土泵车操作要求在混凝土支撑脚下方垫枕木，浇筑过程中左前方的支撑腿陷进路面导致事故发生，对这起事故的发生负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

七、整改意见

1.上海市松江第五建筑工程公司要对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。

2.上海福达工程建设监理咨询有限公司要切实履行监理工作职责，督促施工单位落实各项安全防护措施，要全面加强对施工现场安全监理力度，及时发现和制止从业人员的不安全行为。