2020年10月17日，松江区佘山镇G60脑智科创基地—非人类灵长类体细胞克隆猴研究中心装修二期3号4号房项目上发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区建管委、区公安分局和佘山镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区建管委、区公安分局、区总工会和佘山镇人民政府组成了上海皓科建设发展有限公司“10·17”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：
一、工程及事故单位概况
（一）事故相关单位情况
1.上海保杰创新建设集团有限公司（以下简称保杰公司），1993年2月17日注册成立，注册地址：上海市松江区泗泾镇望东南路111号，法定代表人：石桂芹，注册资金：人民币10000万元整。公司主要从事建筑装饰装修设计及施工等业务，具有建筑装修装饰工程专业承包一级资质。
2.上海皓科建设发展有限公司（以下简称皓科公司），2008年8月18日注册成立，注册地址：上海市崇明区城桥镇聚训村259号11幢113室，法定代表人：王锁方，注册资金：人民币11830万元整。公司主要从事钢结构工程专业承包等业务，具有施工劳务企业资质劳务分包不分级等资质。
3.上海康舒特建设工程监理有限公司（以下简称康舒特公司），1995年1月26日注册成立，注册地址：上海市松江区徐塘路519号1幢4层，法定代表人：左青，注册资金：人民币300万元整，公司主要从事建设监理等业务，具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（二）工程承发包情况
1.2020年8月，保杰公司与上海立足线材有限公司签订了《施工总承包合同》，承接了G60脑智科创基地—非人类灵长类体细胞克隆猴研究中心装修二期3号4号房项目，合同总价为人民币28388451.33元整。保杰公司安排江福平担任该项目项目经理。
2.2020年8月，康舒特公司与上海立足线材有限公司签订了《建设工程监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为487800元整。康舒特公司安排黄慧敏担任该项目总监。
3.2020年9月，上海嘉昱膜结构有限公司与保杰公司签订了《材料采购合同》，为该项目提供钢材、岩棉夹心彩钢板和屋面采光带等材料，合同总价为1435000元整。由于彩钢板和采光带需要人工安装，上海嘉昱膜结构有限公司并没有安装资质，上海嘉昱膜结构有限公司的总经理张全义与皓科公司副总经理陈江玲约定使用皓科公司到该项目进行钢结构劳务施工。
2020年10月14日，张全义将《钢结构及屋面工程劳务承包协议》（甲方为保杰公司、乙方为皓科公司）拿到皓科公司盖章，陈江玲在协议上加盖了“皓科公司”公章后将该协议交给张全义，张全义将该协议交给了保洁公司的商务员王慧，王慧在协议上加盖了“保杰公司”的公章。该协议合同总价为615000元整，协议上载明张全义为该项目负责人，潘武国为现场负责人。
合同尚未签订，张全义已通知施工班组长潘武国组织施工人员入场施工。
（三）其他情况
2020年10月9日，上海市松江区建设工程质量安全监督站向保杰公司、康舒特公司开具《局部暂缓施工指令单》，要求该工程临时用电、脚手架、动火作业、安全网等范围内暂缓施工，对包括但不限于上述问题立即整改，举一反三，全数检查。整改完毕后，经工程受监监督机构同意后方可恢复施工。事故发生时，上海市松江区建设工程质量安全监督站并没有同意该工程恢复施工。
2020年10月13日，康舒特公司向保杰公司开具《工程暂停令》，进一步要求保杰公司暂停局部部位（工序）施工。
二、事故经过和救援情况
2020年10月15日，皓科公司现场负责人潘武国看到其他班组已经复工，便组织人员复工。10月17日，潘武国安排万其武、黎勇、刘俊祥和杨从明到该项目3号厂房南侧中间的房间（从东往西第17间）吊顶上铺设岩棉板。14：15时左右，4人在吊顶上抬着岩棉板移动过程中，万其武不慎从吊顶预留的洞口坠落至地面上，潘武国见状立即拨打了120，万其武经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效于10月18日死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者：万其武，男，46岁，四川省巴中市人。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约140万元。
四、现场勘查情况
事故发生地点位于松江区佘山镇G60脑智科创基地—非人类灵长类体细胞克隆猴研究中心装修二期3号厂房南侧从东往西第17个房间内，该房间上方设置有钢结构梁和彩钢板，彩钢板左侧中间有一预留洞口，洞口下的保温层已经向下塌陷，洞口下方的地面上有少量血迹，血迹旁有一黄色的安全帽。
五、事故原因分析
（一）事故发生的原因
1.直接原因
万其武未正确佩戴安全帽和其他安全防护措施站在吊顶上施工时，不慎从未设置临边防护的洞口处坠落，是这起事故发生的直接原因。
2.间接原因
1.皓科公司未安排项目管理人员进行现场管理，未对施工人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，对施工现场安全管理不严，未督促施工人员正确佩戴安全帽等劳动防护用品，是这起事故发生的间接原因。
2.保杰公司对分包单位统一管理不力，未及时制止分包单位违规复工，对施工现场安全管理不严，未督促消除吊顶洞口无临边防护等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。
（二）事故性质
综上分析，这起事故是由于皓科公司和保杰公司安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议
1.皓科公司，未安排项目管理人员进行现场管理，未对施工人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，对施工现场安全管理不严，未督促施工人员正确佩戴安全帽等劳动防护用品，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。
2.保杰公司，对分包单位统一管理不力，未及时制止分包单位违规复工，对施工现场安全管理不严，未督促消除吊顶洞口无临边防护等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。
（二）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.施云章，皓科公司总经理，未安排项目管理人员进行现场管理，未督促、检查该项目的安全生产工作，未消除该项目安全管理缺失等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。
2.江福平，保杰公司该项目项目经理，对分包单位统一管理不力，未及时制止分包单位违规复工，对施工现场安全管理不严，未督促消除吊顶洞口无临边防护等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。
3.张全义、潘武国，无相关建筑专业知识能力，组织施工人员从事建筑施工，对这起事故的发生负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
七、整改意见
1.皓科公司要加强对承接项目的安全管理，配齐相关安全管理人员，加强对施工人员的安全教育培训和安全技术交底，严格按照施工方案组织施工作业，设置必要的安全防护措施，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。
2.保杰公司要全面加强项目的组织领导和督促检查，严格遵守建筑施工安全要求，督促分包单位采取有效的安全防护措施，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位。