2021年3月5日，松江天安金谷新建项目一期C区总承包后续工程上发生1起坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区建管委、区公安分局和经开区管委会等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区建管委、区公安分局、区总工会和经开区管委会组成了上海龙毓建材有限公司“3·5”一般坍塌事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）工程承发包情况

1.2020年12月，浙江中成建工集团有限公司与上海天安金谷科技园企业发展有限公司签订了《建设工程总承包施工合同》，承接了松江天安金谷新建项目一期C区总承包后续工程，合同总价为人民币41212041元（大写：肆仟壹佰贰拾壹万贰仟零肆拾壹元整）。

2.2021年1月，绍兴市袍江建筑劳务有限公司与浙江中成建工集团有限公司签订了《建设劳务作业分包合同》，为该项目提供劳务服务，合同总价暂定为人民币12000000元（大写：壹仟贰佰万元整）。

3.2020年4月，上海建松预拌混凝土有限公司与浙江中成建工集团有限公司签订了《上海预拌混凝土购销合同》，为该项目提供混凝土，合同总价暂定为人民币31911300元（大写：叁仟壹佰玖拾壹万壹仟叁佰元整）。

4.2020年12月，上海龙毓建材有限公司承接了松江天安金谷新建项目一期C区总承包后续工程的混凝土泵送业务，为该项目泵送混凝土，以实际泵送量为结算依据。

5.2017年12月，上海市建设工程监理咨询有限公司与上海天安金谷科技园企业发展有限公司签订《建设工程监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为人民币1750000元（大写：壹佰柒拾伍万元整）

（二）事故相关单位情况

1.浙江中成建工集团有限公司，1995年8月28日注册成立，注册地址：浙江省绍兴市马山海南路68号 ，法定代表人：高建兴，注册资金：人民币103888.000000万元。公司主要从事建筑工程施工总承包特级；地基基础工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包等业务，具有建筑工程施工总承包特级资质。浙江中成建工集团有限公司安排钟建斌担任该项目项目经理。

2.上海龙毓建材有限公司，2013年6月21日注册成立，注册地址：上海市松江区墩峰路188弄6幢25号，法定代表人：吴传林，注册资金：人民币1200万元整。公司主要从事混凝土及制品生产销售；建筑装潢材料（除危险品）批发；人力装卸服务；货物专用运输（罐式容器），自有汽车租赁，机动车维修等业务，具有道路运输经营许可证。公司安排泵车司机相明园和吕明为该项目泵送混凝土，相明园和吕明持有混凝土输送泵车操作证。

3.上海市建设工程监理咨询有限公司，1993年10月2日注册成立，注册地址：上海市崇明区工业园区秀山路38号，法定代表人：龚花强，注册资金：人民币600万元整。公司主要从事建设工程监理咨询，建设工程监理，信息系统工程监理，工程设备监理等业务，具有工程监理资质。上海福达工程建设监理咨询有限公司安排陈强担任该项目总监。

4.绍兴市袍江建筑劳务有限公司，1995年08月28日注册成立，注册地址：绍兴市马山镇海南路68号，法定代表人：任建樟，注册资金：人民币10000万元。公司主要从事国内建筑劳务分包等业务，具有劳务分包不分等级资质。绍兴市袍江建筑劳务有限公司安排王铁担任该项目负责人。

二、事故经过和救援情况

2021年3月5日17时许，上海龙毓建材有限公司的泵车司机相明园操作车牌号为沪EQ7732混凝土泵车进行新建道路的混凝土浇筑作业，绍兴市袍江建筑劳务有限公司的泥工朱贤奎、陆俊水、岳德电等人在该道路上铺平混凝土，突然泵车的左前支腿陷入混凝土板下，泵车倾斜，臂架砸中下方的朱贤奎，朱贤奎经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：朱贤奎，男，51岁，江苏省睢宁县人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约155万元。

四、现场勘查情况

事故地点位于松江天安金谷新建项目一期C区总承包后续工程工地内，现场有一辆牌照为沪EQ7732的混凝土泵车，该车向左前倾斜，车臂向西侧道路伸展，前端软管插入道路浇筑的混凝土内，前端臂架下方有一滩血迹，地面有一破碎的安全帽。4个支腿展开着，每个支腿下方有一混凝土板，板上各有一枕木（均未垫在支腿下方），其中左前方支腿陷在混凝土板内，右后支腿悬空。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

混凝土泵车在支腿未垫枕木的情况下进行浇筑作业，浇筑过程中左前方的支腿陷进混凝土板中，导致泵车左前倾斜，车臂砸中下方的施工人员，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.上海龙毓建材有限公司未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未及时消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

2.浙江中成建工集团有限公司对现场管理不严，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

3.上海市建设工程监理咨询有限公司未切实履行监理职责，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海龙毓建材有限公司等单位安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.上海龙毓建材有限公司，未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未及时消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.浙江中成建工集团有限公司对施工现场安全管理不严，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.上海市建设工程监理咨询有限公司未切实履行监理职责，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.吴传林，上海龙毓建材有限公司董事长，未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未及时消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.钟建斌，浙江中成建工集团有限公司该项目的项目经理，未安排人员对混凝土浇筑现场进行安全管理，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.陈强，上海市建设工程监理咨询有限公司该项目的总监，未切实履行监理职责，未督促消除混凝土泵车浇筑过程中未采取有效支撑措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

4.建议上海龙毓建材有限公司对混凝土泵车操作工相明园、吕明等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

七、整改意见

1.上海龙毓建材有限公司要对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。

    2.浙江中成建工集团有限公司要依法履行安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，全面加强项目的组织领导和督促检查，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位。

3.上海市建设工程监理咨询有限公司要切实履行监理工作职责，督促施工单位落实各项安全防护措施，要全面加强对施工现场安全监理力度，及时发现和有效制止从业人员的不安全行为。