2020年4月30日，松江区思贤路3555号正泰电气股份有限公司变压器制造部生产车间内发生1起坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和经开区管委会等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和经开区管委会组成了正泰电气股份有限公司“4·30”一般坍塌事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位概况

正泰电气股份有限公司，2004年1月注册成立，注册地址：上海市松江区思贤路3555号；公司法定代表人：南存辉；注册资金：人民币88466万元整；公司从事电气机械及器材、自动化设备的设计、制造、安装、销售、科研及维修等业务。

（二）油箱焊装作业操作规程

正泰电气股份有限公司制定的油箱焊装作业指导书（QJ/ZDB 5186-A），第6.1条规定：上节箱壁对装。使用相应吨位的吊绳、吊环、吊钩，吊挂在箱壁油管开口处。箱壁两侧各站1人扶持，将箱壁插入箱沿内，每间隔150mm焊接15mm长，焊角不小于4mm。第一块箱壁的两侧各用两根80槽钢支撑在箱壁高度的一半以上焊接牢固，支撑夹角在45°-60°之间，支撑地脚要紧固定在平台上，完全稳固后可以松开吊具。安装以后三块箱壁时可按上述方法完成，每块完成后与相邻的箱壁及时焊接牢固，允许箱壁的外侧可以不支撑，待最后完工后卸掉吊具。

二、事故经过和救援情况

2020年4月30日下午，松江区思贤路3555号正泰电气股份有限公司109厂房焊接车间内，焊接二组组长刘坤轮和焊接工程学建、吴小伍安装一台SSZ-50000/110KV变压器油箱。16:15时左右，刘坤轮操作起重机将一油箱侧壁板（高2264mm、长5426mm、厚8mm、重量约2197.48kg）立壁后，程学建先在油箱壁内侧焊接一防倾倒的圆钢，又每隔10cm点焊油箱壁下方的箱沿，吊具松开后，突然油箱壁向东倾倒，压住程学建，现场人员见状立即移开油箱壁将其救出，程学建经送往上海市第一人民医院（南部）抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：程学建，男，36岁，山东省菏泽市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约170万元。

四、现场勘查情况

事故发生地点位于松江区思贤路3555号正泰电气股份有限公司109厂房焊接车间内。作业平台上有一油箱侧壁板，高2264mm、长5426mm、厚8mm、理论重量2197.48kg，油箱侧壁板东侧上沿与箱沿西侧上方每隔约10cm有点焊痕迹，油箱侧壁上方有1直径20mm，长3000mm实心圆钢。该油箱侧壁板东侧通道上有纸巾、抹布、护目镜、安全帽等物件。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

程学建违反公司制定的《油箱焊装作业指导书》第6.1条，仅通过点焊和一侧实心圆钢支撑固定，无法支撑竖直摆放的油箱侧壁板，油箱侧壁板失稳向东倾倒，压住程学建，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

正泰电气股份有限公司对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司油箱焊接作业指导书的安全要求，未对竖直摆放的油箱侧壁板采取相应的防倾倒措施，未及时消除员工未按指导书进行焊接作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于正泰电气股份有限公司安全管理工作不到位而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

正泰电气股份有限公司，对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司油箱焊接作业指导书的安全要求，未对竖直摆放的油箱侧壁板采取相应的防倾倒措施，未及时消除员工未按指导书进行焊接作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.刘刚，正泰电气股份有限公司变压器制造部主要负责人，未有效督促、检查公司安全生产工作，对生产现场管理不严，未及时消除员工未按指导书进行焊接作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.建议正泰电气股份有限公司对生产运营总监杜世蓉、变压器制造部副经理杨志、焊接二组组长刘坤轮等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

七、整改意见

正泰电气股份有限公司要建立健全有针对性的安全生产操作规程和安全生产规章制度，加强对员工的安全生产教育培训，确保员工具备必要的岗位安全生产知识，严格生产现场的管理，督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全生产操作规程，确保生产安全。

                 正泰电气股份有限公司

                 “4.30”一般坍塌事故调查组

                             2020年6月11日