2019年11月20日，松江区石湖荡镇长塔路945弄12号上海健厚机械设备有限公司内发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和石湖荡镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和石湖荡镇人民政府组成了上海健厚机械设备有限公司“11·20”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、事故单位概况

上海健厚机械设备有限公司，2007年8月注册成立，注册地址：上海市松江区石湖荡镇长塔路945弄12号；公司法定代表人：陈建；注册资金：人民币50万元；公司从事通用机械设备及配件生产等业务。

二、事故经过和救援情况

2019年11月20日，上海健厚机械设备有限公司车间主任周志刚安排数控车床工周俊全操作数控车床加工零件。8:43时，周俊全在主轴未停止运转的情况下，佩戴手套触摸旋转中的工件，手套被工件缠住，人随之被卷入车床内，导致其头部被旋转的卡盘不停撞击。现场人员发现后立即关闭了电源，将缠在车床内的衣服剪断后救出周俊全，周俊全经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效于11月21日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：周俊全，男，31岁，四川省仁寿县人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约122万元。

四、现场勘查情况

事故发生地点位于松江区石湖荡镇长塔路945弄12号上海健厚机械设备有限公司生产车间内。该生产车间西侧有一台型号为CAK50135nj的数控车床，该数控车床防护门打开，左侧的卡盘上留有部分红色血迹，车床上固定的工件上缠有白色的手套和部分衣服。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

车床操作工周俊全在主轴未停止运转的情况下，违规佩戴手套触摸车床内旋转的工件，导致手套被工件缠住，人随之被卷入车床内，头部被旋转的卡盘不停撞击，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

上海健厚机械设备有限公司未在有较大危险因素（旋转）的车床上设置明显的安全警示标示，对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司制定的数控车床安全操作规程，未及时消除员工佩戴手套操作数控车床等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海健厚机械设备有限公司安全管理工作不到位而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

上海健厚机械设备有限公司，未在有较大危险因素（旋转）的车床上设置明显的安全警示标示，对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司制定的数控车床安全操作规程，未及时消除员工佩戴手套操作数控车床等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.诸毓明，上海健厚机械设备有限公司总经理，未在有较大危险因素（旋转）的车床上设置明显的安全警示标示，未有效督促、检查公司安全生产工作，未及时消除员工佩戴手套操作数控车床等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.建议上海健厚机械设备有限公司对生产经理诸小军、车间主任周志刚等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

七、整改意见

上海健厚机械设备有限公司要建立健全有针对性的安全生产操作规程和安全生产规章制度，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，加强对员工的安全生产教育培训，严格生产现场的管理，督促员工严格执行公司的安全生产操作规程和安全生产规章制度，确保生产安全。

                 上海健厚机械设备有限公司

                 “11?20”一般机械伤害事故调查组                        2020年1月9日