2019年11月22日，上海鹭城建设集团有限公司在新建松江区中山街道国际生态商务区11号地块商办用房三标段项目上发生1起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区建管委、区公安分局和中山街道办事处等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区建管委、区公安分局、区总工会和中山街道办事处组成了上海鹭城建设集团有限公司“11·22”一般物体打击事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）工程承发包情况

1.2017年6月，福建省艾邦建设工程有限公司与上海高佳房地产开发有限公司签订了《建设工程施工合同》，承接了新建松江区中山街道国际生态商务区11号地块商业办公项目施工总承包工程（三标），合同总价暂定为人民币陆亿零捌佰叁拾壹万玖仟零壹拾肆元整。

2.2018年11月，上海鹭城建设集团有限公司与福建省艾邦建设工程有限公司签订了《建筑工程施工专业分包合同》，为该工程建筑幕墙及门窗专业施工，合同总价为人民币柒佰零伍万陆仟零壹拾伍元玖角捌分。

3.2017年6月，上海同建工程建设监理咨询有限责任公司与上海高佳房地产开发有限公司签订了《建设工程监理合同》，为该工程提供监理服务，合同总价为人民币贰佰柒拾伍万陆仟肆佰元整。

（二）事故单位概况

1.上海鹭城建设集团有限公司，2004年4月注册成立，注册地址：上海市松江区新浜工业园区胡甪公路63号；公司法定代表人：刘德明；注册资金：人民币6000万元整；公司从事各类建筑幕墙等业务。公司具有建筑幕墙工程专业承包一级资质。上海鹭城建设集团有限公司安排华海涵担任该工程项目经理。

2.福建省艾邦建设工程有限公司，2003年10月注册成立，注册地址：福州市鼓楼区温泉街道五四路89号置地广场13层02室；公司法定代表人：陈海斌；注册资金：人民币8000万元整；公司从事房屋工程建筑，土木工程建筑，建筑装饰等业务。公司具有房屋建筑工程施工总承包二级资质。福建省艾邦建设工程有限公司安排陈勇军担任该工程项目经理。

3.上海同建工程建设监理咨询有限责任公司，1996年7月注册成立，注册地址：上海市崇明区建设镇白钥村930号1幢102室（上海建设经济小区）；公司法定代表人：顾客；注册资金：人民币300万元整；公司从事工程监理服务等业务。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。上海同建工程建设监理咨询有限责任公司安排梁栋担任该工程项目总监。

二、事故经过和救援情况

2019年11月22日，上海鹭城建设集团有限公司安装工在该项目6号楼安装铝板幕墙时，由于安装幕墙的区域没有吊篮，班组长刘彬安排黄伟和李玉知移动吊篮的位置。14:45时，李玉知站在悬挂平台内双手抓住墙使悬挂平台向南移，再操作按钮将悬挂平台北端放在钢柱上，黄伟站在悬挂平台的下方拧开副绳螺丝后，李玉知抽走副绳后操作按钮退出北侧的主绳，突然悬挂平台向北倾到，砸中下方的黄伟，李玉知也摔倒在悬挂平台内。李玉知看见黄伟被压在悬挂平台下立即呼喊，现场人员赶来后将黄伟救出，黄伟经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：黄伟，男，45岁，四川省遂宁市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约100万元。

四、现场勘查情况

事故发生地点位于新建松江区中山街道国际生态商务区11号地块商办用房三标段项目6号楼5层西北角设备层区域。该区域内一吊篮的悬挂平台向北倾倒，悬挂平台南侧由钢丝绳受力拉着，悬挂平台北侧倾倒在4层的层面上，4层层面上有大量血迹，一个红色安全帽和一只橡胶鞋散落在旁边，一个钢丝绳垂在地面上。

五、技术鉴定分析

2019年11月22日，事故调查组委托了上海市建筑科学研究院有限公司对事故现场进行现场勘察，分析吊篮倾倒的原因。11月27日，该公司出具了《技术分析报告》。报告中载明：事故发生时，8号吊篮正由上海鹭城建设集团有限公司2人实施移位工作，其悬挂平台置于其他吊篮的一侧悬挂装置前支架撑杆上，8号吊篮北侧安全钢丝绳已抽出，安全锁不起作用，且工作钢丝绳处于退出操作状态，提升机制动器也不起作用。此时8号吊篮悬挂平台仅由南侧工作钢丝绳和其下的前支架撑杆提供支撑力，处于不稳定状态。在8号吊篮移位操作过程中，悬挂平台受到扰动，整体失去平衡，导致平台向北侧倾倒，造成本次事故。

六、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

黄伟和李玉知未取得吊篮安装、拆卸资格违规拆除吊篮，拆除过程中，仅由南侧工作钢丝绳和其下的前支架撑杆提供支撑力，导致悬挂平台处于不稳定状态并失去平稳，导致平台向北侧倾倒，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质，安排未取得吊篮安装、拆卸资格的施工人员拆除吊篮，对施工现场管理不严，未及时消除无吊篮安装、拆卸资格的人员违规拆除吊篮等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

2.福建艾邦建设工程有限公司对专业分包单位统一管理不力，未督促消除上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质拆除吊篮等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

3.上海同建工程建设监理咨询有限公司对该项目监理不严，未督促消除上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质拆除吊篮等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海鹭城建设集团有限公司等单位安全管理工作不到位而导致的1起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.上海鹭城建设集团有限公司，未取得吊篮安装、拆卸资质，安排未取得吊篮安装、拆卸资格的施工人员拆除吊篮，对施工现场管理不严，未及时消除无吊篮安装、拆卸资格的人员违规拆除吊篮等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.福建艾邦建设工程有限公司，对专业分包单位统一管理不力，未督促消除上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质拆除吊篮等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.上海同建工程建设监理咨询有限公司，对该项目监理不严，未督促消除上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质拆除吊篮等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.华海涵，上海鹭城建设集团有限公司该项目项目经理，未有效督促、检查该项目安全生产工作，未及时消除无吊篮安装、拆卸资格的人员违规拆除吊篮等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.陈勇军，福建省艾邦建设工程有限公司该项目项目经理，对专业分包单位统一管理不力，未督促消除上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质拆除吊篮等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

3.梁栋，上海同建工程建设监理咨询有限责任公司该项目总监，对该项目监理不严，未督促消除上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质拆除吊篮等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的行政处罚。

4.建议上海鹭城建设集团有限公司对该项目安全员李坤、生产技术员史虎、安装工班组长刘彬和安装工李玉知等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理；建议福建省艾邦建设工程有限公司对该项目副经理徐理忠和安全员沈飚等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理；建议上海同建工程建设监理咨询有限责任公司对该项目总监代表李汇鸣和安全员奚立国等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

八、整改意见

1.上海鹭城建设集团有限公司未取得吊篮安装、拆卸资质不得拆除吊篮，严格对施工现场的安全管理，加强对施工人员的安全教育培训，及时消除各项生产安全事故隐患，确保施工安全。

2.福建省艾邦建设工程有限公司要切实加强对分包单位的统一协调管理，加强对施工现场的安全管理，督促消除施工现场存在的各项生产安全事故隐患。

3.上海同建工程建设监理咨询有限责任公司切实履行监理职责，加强施工现场的监理力度，督促消除施工现场存在的各项生产安全事故隐患。

                 上海鹭城建设集团有限公司

                 “11.22”一般物体打击事故调查组 

                        2020年1月9日