2019年6月7日，松江区洞厍路238号上海伐宇机电有限公司内发生1起坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和洞泾镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和洞泾镇人民政府组成了上海伐宇机电有限公司“6·7”一般坍塌事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故相关单位情况

上海伐宇机电有限公司，2010年4月14日注册成立，注册地址：上海市金山区朱泾镇亭枫公路2299号4幢262号 ；公司法定代表人：田多元；注册资金：人民币300万；公司从事机电设备销售，从事机电设备（除特种设备）、电子科技领域内技术开发、技术咨询、技术服务，电子系统集成，电气工程安装等业务。

湖州聚丰涂装设备有限公司，2016年10月28日注册成立，注册地址：湖州市南浔区南浔镇辑里村菜子湾 ；公司法定代表人：郭宏宇；注册资金：人民币10万；公司从事涂装设备组装加工、销售业务。

（二）设备合同及安装情况

2019年3月，上海伐宇机电有限公司与湖州聚丰涂装设备有限公司签订了《设备定制合同》，定购了一套粉末流水线移机设备和一套封闭式固化炉设备，由湖州聚丰涂装设备有限公司提供相关设备并现场安装，合同总价为人民币贰拾陆万陆仟伍佰元整。

湖州聚丰涂装设备有限公司组织了蒋保、杨糠、郭德超、孙盖等人现场安装设备，期间因设备部件未到场，暂停安装设备作业。

（三）钢结构平台情况

事故中坍塌的钢结构平台由上海伐宇机电有限公司的负责人田多元组织蒋保、杨糠、郭德超、孙盖等人搭建，搭建时未制定设计方案，未检测计算载重能力。该平台搭建作业不在《设备定制合同》的项目中。平台于2019年6月5日完工，2019年6月7日为第一次投入使用。事发时已经堆放货物约1.2吨。

二、事故经过和救援情况

2019年6月7日11:30时左右，上海伐宇机电有限公司的厂长盛明汉组织郭德超等人堆放货物至架空钢结构平台上，突然钢结构平台坍塌，砸中平台下方的蒋保，现场人员见状立即救援，将蒋保从平台下救出，蒋保经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效于6月8日23:40时死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：蒋保，男，31岁，江苏省徐州市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约126万元。

四、现场勘查情况

事故地点在松江区洞厍路238号厂房内，厂房内东北角有一倾斜的钢结构平台，该平台呈长方形，长约12米，宽约3米，平台外侧用3根钢管支撑，高约3米，平台靠墙侧倾斜在地面上，平台上放有4个托盘的货物（涂料），总共重量约1.2吨。据现场进行搬运作业的郭德超讲述：事发前该4托盘货物放置在靠墙位置。

五、技术鉴定分析

2019年6月8日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对蒋保进行尸表检验、分析死因。7月9日，该鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2019]病鉴字第149号）。尸体检验发现：死者双侧眼睑皮肤青紫（轻度），额顶部正中处挫裂创伴周围头皮擦挫伤；右肩峰皮肤擦伤，脐部下方皮肤挫伤；四肢多处皮肤青紫、擦伤，右膝部肿胀。上述头部损伤严重，构成致命伤；结合案情分析，遭钝性物体（钢结构平台）砸压可以形成。

根据尸体检验所见并结合案情分析：蒋保的死亡原因符合遭钝性物体砸压致头部损伤。

六、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

在未检测计算钢结构平台载重能力的情况下，平台堆放货物超过载重能力导致平台失稳坍塌，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

上海伐宇机电有限公司未制定钢结构平台的搭设方案，未检测计算钢结构平台的载重能力直接投入使用，未了解其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，安排安装工人将粉料堆放在未经承重验算的钢结构平台上，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于上海伐宇机电有限公司安全管理工作不到位而导致的1起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

上海伐宇机电有限公司，未制定钢结构平台的搭设方案，未检测计算钢结构平台的载重能力直接投入使用，未了解其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，安排安装工人将粉料堆放在未经承重验算的钢结构平台上，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.田多元，上海伐宇机电有限公司总经理，未组织制定钢结构平台的搭设方案，未检测计算钢结构平台的载重能力直接投入使用，未督促、检查公司安全生产工作，未及时消除安装工人将粉料堆放在未经承重验算的钢结构平台上等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.建议上海伐宇机电有限公司对厂长盛明汉等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

八、整改意见

上海伐宇机电有限公司要了解、掌握新设备的安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并加强对员工的安全教育培训，确保员工具备必要的岗位安全知识，要制定公司的各项安全生产规章制度和针对性的操作规程，严格对生产现场的管理，及时消除各类生产安全事故隐患，确保生产安全。

                          上海伐宇机电有限公司

                      “6·7”一般坍塌事故调查组

2019年8月29日